Sessions plénières

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Ouverture



Jean-Luc DUBOIS-RANDE
À tous. Donc je suis… surtout très fier d'accueillir au nom de la faculté ce colloque sur un sujet ô combien important et ô combien évident. Pourtant cette évidence n'est pas aujourd'hui traduite réellement dans l'enseignement. Enseignement qui effectivement mérite… Qui mériterait plus qu'une petite approche comme ça ponctuée sur la communication entre le médecin et les patients.
Un petit mot également sur l'évolution du périmètre des facultés de médecine, en particulier en France. On était traditionnellement dans un environnement très médecins. Bien sûr pour la première année, on forme les pharmaciens également, enfin une première année commune maintenant, l'odontologie également la maïeutique. Mais on va vers une extension du périmètre avec d'autres professions médicales, d'autres métiers de la santé, donc avec des départements qui ne sont plus seulement des départements de médecine, mais des départements paramédicaux qui s'élargissent. La plupart des facultés sont confrontées aujourd'hui à cette extension de périmètre. Et justement dans le périmètre de la communication, on parle aujourd'hui du médecin et de son patient avec tous les problèmes juridiques qui peuvent entre autres avoir des conséquences pour le médecin. Il y a aussi la relation entre le médecin et les paramédicaux, les paramédicaux et les patients, sur différents aspects qui, je pense, mériteraient peut-être aussi un autre… un éclairage lors de ce colloque ou d'un colloque suivant. Mais pour nous, c'est une question centrale puisqu'on doit intégrer la dimension plus générale de la communication, certes de la relation médecin – patient, mais également des acteurs médicaux entre eux mais aussi de tous les acteurs avec le patient.
Voilà ! Encore merci également au département de médecine générale. Vous savez que… je crois que j'ai la chance dans cette faculté d'avoir un département très tonique, peut-être que d'autres facultés ont également cette chance et je l'espère d'ailleurs, avec des piliers, bien sûr, des pionniers d'une discipline qui aujourd'hui a vraiment acquis ses classes, ces classes qui deviennent des classes universitaires maintenant. Et je crois que cela, on essaye de le mener ensemble. C'est un… je dirais que c'est même un combat encore, ça pourrait être quelque chose de simple, mais c'est un vrai combat. Les choses ne sont pas vraiment encore passées, je dirais, totalement dans le langage finalement courant au niveau du monde universitaire très académique. Les médecins généralistes étaient un peu considérés finalement au départ comme des personnes tournées sur l'ambulatoire et finalement un monde tout à fait différent du monde universitaire. Je pense qu'aujourd'hui, ces frontières sont en train de tomber, sont en train de tomber parce qu'également il y a un effort important du monde de la médecine générale vers l'orientation recherche, enseignement avec une pédagogie vraiment exigeante. Et je pense qu'aujourd'hui on forme de mieux en mieux nos jeunes médecins. Donc c'est un coup de chapeau à ce département de médecine générale et aux autres d'ailleurs qui font un travail, je pense, formidable et pour lesquels en tout cas nous, on a mis des moyens et on en mettra encore d'autres.
Voilà ! Bon colloque sur des sujets multiples et puis je serai avec vous lors de cette journée. Merci. (applaudissements)

Claude ATTALI
Merci. Monsieur COURAUD je vous laisse vous présenter.

François COURAUD
Bonjour. Donc, Monsieur le Doyen, Messieurs les Doyens, chers collègues. Donc je représente ici le ministère de l'Enseignement supérieur ou plus exactement la Direction générale de l'Enseignement supérieur. Nous travaillons, vous le savez peut-être, à refondre les programmes de formation pour ce qu'on appelle les métiers de santé longs (médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique), en ce moment. Et évidemment dans ce travail de reconstruction, nous en sommes, vous le savez peut-être, au 2e cycle. Il nous a paru… il est apparu évident à tous les participants qu'un des aspects importants de la formation, c'était la communication et vous êtes évidemment persuadés de ça et nous le sommes aussi. Donc ma présence était simplement pour vous montrer, pour montrer à la communauté que le ministère et les gens qui sont en charge de cette réflexion étaient très sensibles à cet aspect et qu'on essaierait d'intégrer au maximum les résultats en quelque sorte de vos travaux dans les futurs programmes pour inciter les différentes UFR à s'engager, de façon très claire, dans cet aspect de la formation des médecins.
Cette communication, bien sûr, elle a deux grands volets. La communication avec le patient dans toute sa richesse et puis il y a aussi, comme ça vient d'être dit, la communication interprofessionnelle qui a toujours été importante, mais qui l'est de plus en plus aujourd'hui. Ce qu'on voudrait… alors, c'est clair que dans ce champ-là, l'effort qui a été fait dans la filière médecine générale est très important, mais il y a d'autres spécialités et dans les autres spécialités, la communication est au moins aussi importante qu'en médecine générale. Mais, on n'est pas tout à fait sûr que les efforts aient été aussi grands. Et ce qu'on souhaiterait, c'est que ça soit dès le 2e cycle que ce début de formation, cette sensibilisation à l'importance de la communication, se fasse et c'est dans ce sens qu'on écrira les textes qui vont sortir probablement avant la fin de l'année civile, avant la fin de l'année 2012, de manière à ce que dans les UFR, cet aspect de la formation médicale soit pris en compte. Alors nous savons qu'il y a beaucoup d'UFR dans lesquelles elle l'est dès à présent, mais l'idée, c'est au travers d'un texte national de faire que l'ensemble des UFR fasse l'effort nécessaire dans ce domaine.
Donc ma présence a vraiment cette signification-là. Elle a aussi comme une deuxième raison, ma propre information et donc j'écouterai avec beaucoup de plaisir tout ce que vous allez dire et discuter aujourd'hui au cours de ce colloque. Donc merci et félicitations parce que l'assistance est très nombreuse et je crois que ça, c'est un signe important de la vie et de la réussite de ce champ de la pédagogie médicale. Merci. (applaudissements)

Claude ATTALI
Merci à vous. Donc je vais appeler le Président du Collège national des généralistes enseignants, le Professeur Vincent RENARD. (applaudissements)

Vincent RENARD
Donc, bonjour à toutes et à tous. Je suis particulièrement heureux que ce colloque ait lieu, ait lieu à Créteil puisque je suis évidemment ici avec une double casquette, celle de responsable au sein du département de médecine générale de Créteil et celle de président du Collège national des généralistes enseignants. Je voudrais commencer par… même si en général les remerciements sont à la fin, mais comme j'ai le micro, je vais en profiter. Je vais remercier plusieurs personnes. D'abord la Faculté de médecine de Créteil, son doyen et son vice-doyen qui sont extrêmement aidants et accompagnants pour la mise en place d'initiatives comme ce colloque au sein de la faculté et notamment très aidants… ça a été un petit peu dit, mais je voudrais souligner l'effort particulier qui est fait pour la discipline universitaire médecine générale au sein de cette faculté. Et ça me permet, puisque le doyen DUBOIS-RANDE représente ici quelque part l'ensemble des doyens, puisque je vous rappelle que ce colloque est coorganisé par la Conférence des doyens des facultés de médecine de France. Et donc, cette synergie et cette collaboration entre le Collège national des généralistes enseignants et la Conférence des doyens est quelque chose, si on se tourne un peu vers le passé, d'un peu nouveau qui correspond à l'émergence de la spécialité universitaire de médecine générale et qui donc nous ouvre des perspectives extrêmement passionnantes pour l'avenir.
Je voudrais remercier aussi le représentant du ministère de l'Enseignement supérieur. Et ça tombe très bien puisque je pense que les doyens de facultés et encore plus la médecine générale a demandé beaucoup au ministère de l'Enseignement supérieur récemment et demandera encore beaucoup dans les mois à venir.
Je voudrais remercier particulièrement tous nos collègues québécois et canadiens qui sont là, qui nous… qui, comme vous le savez, avec qui les liens sont extrêmement forts, qui nous ont apporté beaucoup au cours de l'émergence de la spécialité universitaire médecine générale, compte tenu de leur expérience, de leurs travaux antérieurs et qui continuent à nous aider, à nous accompagner, à échanger avec nous. Et leur présence ici et leur expertise est évidemment une garantie supplémentaire à la fois de qualité, mais aussi de convivialité et je les remercie beaucoup pour leur présence.
Je voudrais juste, après ces remerciements, dire deux mots brefs. Rassurez-vous, je vais laisser la parole assez rapidement. Sur le thème spécifique de ce colloque, on est effectivement sur quelque chose qui, comme ça a été dit par le doyen DUBOIS-RANDE, est à la fois évident, mais qui nécessite qu'on s'y intéresse parce qu'il serait… enfin, il est temps de passer de l'implicite à l'explicite. On est dans la problématique que l'on a définie et le Collège national des généralistes enseignants à travers ses travaux a bien défini et a travaillé sur la définition des compétences et des grandes compétences du métier de médecin généraliste. Et au-delà de la médecine générale, bien sûr que ça concerne l'ensemble des étudiants en médecine et des médecins. Il a été dit notamment que le ministère de l'Enseignement supérieur allait s'intéresser à cette problématique dans le 2e cycle. Ça correspond assez bien avec, on va dire, l'implication de plus en plus grande de la spécialité médecine générale dans le 2e cycle. Mais pour ce qui concerne et c'est le cœur de notre métier, nous, en tant que généralistes enseignants, la formation des futurs médecins généralistes, cette compétence relation communication qui nous semble centrale et qui a été définie non seulement comme une des six grandes compétences, mais comme étant vraiment au cœur des compétences d'un futur professionnel, eh bien, on sait très bien – et ici, je vois beaucoup de départements de médecine générale de France représentés – on sait très bien qu'il est difficile et que c'est un chantier clairement en construction et en devenir que de passer de l'évidence que cette dimension-là est quelque chose d'important dans le métier au fait de l'inclure dans l'enseignement de manière structurée, raisonnée et professionnelle. Et c'est bien pour passer, comme je disais, de l'implicite que cette compétence est importante, à l'explicite, elle s'apprend, elle s'enseigne et elle se communique, que nous sommes ici et que nous avons mis vraiment le focus sur cette problématique-là qui nous tient à cœur.
Enfin, je finirai pour dire que justement, il y a beaucoup de départements de médecine générale de France représentés ici et ça va tout à fait dans le sens que nous appelons de nos vœux et pour lequel le Collège national des généralistes enseignants travaille, c'est-à-dire l'harmonisation des contenus et des modalités d'enseignement de manière à ce qu'un futur professionnel et un futur généraliste soit formé, compte tenu de l'antériorité de l'histoire qui est différente dans chaque UFR, mais avec un même objectif et des modalités proches de manière à ce qu'un généraliste à Brest, à Lille, à Strasbourg ou à Marseille éventuellement à Créteil, soit formé avec la même qualité et la même efficience. Donc merci beaucoup de votre présence ici aujourd'hui et je pense que nous repartirons, à l'issue de cette journée, plus riches que lorsque nous sommes arrivés ce matin. Merci à vous. (applaudissements)

Jacques CITTEE
Bien ! Merci. Donc je ne me suis pas présenté, mon nom est Jacques CITTEE. Je suis médecin généraliste en banlieue à côté d'ici et je suis enseignant dans le département et maître de conférences.
Je vais vous donner quelques informations pratiques. Vous avez donc la journée… on a commencé avec un petit décalage, comme d'habitude, de 15 minutes. On va essayer de s'y tenir et ne pas faire plus. Dans vos… Enfin, il y a donc trois sessions qui vont se passer sur une demi-heure avec à chaque fois 20 minutes de présentation et 10 minutes consacrées à une discussion. Nous aurons des modérateurs qui veilleront à ce que ce temps soit bien tenu. Et ensuite une pause qui aura lieu donc non pas à 11 h 15, mais à 11 h 30 qui sera suivie – et là on vous demande vraiment de tenir le temps – par des ateliers qui se trouvent au 4e étage sauf pour un atelier qui est au rez-de-chaussée. Alors dans vos pochettes, il y a un certain nombre de documents et dans ces… parmi ces documents, vous avez le programme qui est décalé d'un quart d'heure et puis, vous avez un plan du rez-de-chaussée et du 4e étage. Les ateliers se trouvent au 4e, au fond du couloir. Ils sont tous rassemblés au même endroit. Donc ça sera indiqué et affiché. Je viens de dire qu'il y a un atelier qui se trouve au rez-de-chaussée, l'atelier n° 1. D'accord.
Dans cette pochette, vous avez un certain nombre de documents qu'on vous laisse découvrir et il y a deux choses qu'on voulait vous indiquer, il y a une bibliographie francophone qui correspond à des ouvrages de référence dont certains auteurs sont ici présents, qui pourront donc vous les dédicacer puisque nous avons une librairie qui a accepté de venir présenter ces ouvrages et qui au moment de la pause pourront… vous pourrez les acquérir et voir les auteurs et en discuter. Ça, c'est la première chose.
La deuxième chose, c'est que vous avez un DVD dans votre pochette. Ce DVD est réalisé par l'HAS. C'est un travail qui a été réalisé notamment avec José GOMES qui est à côté de moi et qui va vous donner quelques informations sur ce DVD que vous pouvez aussi vous procurer par la suite. José.

José GOMES
Oui, merci Jacques. Bonjour ! Juste un petit complément d'information. On nous a demandé à l'HAS de vous faire part du contenu de ce DVD. Vous savez qu'au mois de mars 2011, l'HAS a produit une recommandation sur l'annonce d'un dommage associé aux soins. Là-dessus, l'HAS a voulu mettre en place une formation pour les différentes structures qui s'intéressent à diffuser cette recommandation. Et ils ont pensé que de diffuser cette information au niveau de la formation initiale pouvait être important. Et c'est pourquoi donc ils nous ont demandé de produire ce DVD. C'est un outil pédagogique. Ce DVD comprend d'une part une vidéo et d'autre part, des outils pédagogiques. L'information qu'on nous a demandé de vous transmettre, c'est que cette vidéo va maintenant à partir d'aujourd'hui être mise en ligne, que vous pourrez consulter et ils nous disent même que sur le site de l'HAS, vous pouvez commander d'autres DVD si vous en avez besoin comme outil pédagogique au sein de vos lieux de formation. Merci d'y prêter attention.

Jacques CITTEE
Merci José. Une dernière information, dans votre petite pochette, vous avez une fiche d'évaluation de la journée. Alors surtout, avant de partir, notamment pour ceux qui vont partir un peu avant, il y en a toujours, pensez à remplir, renseigner cette fiche d'évaluation. C'est important pour nous parce que l'idée, c'est quand même de pouvoir continuer à travailler autour de cette thématique. Et il est important de savoir ce qui est perfectible, ce qui… voilà. Donc voilà ! Merci. Marie-Thérèse, c'est à toi.

Jean-Luc DUBOIS-RANDE
Et il y a Claude.

Claude Attali
Bon, alors écoutez, on va commencer en donnant la parole à Marie-Thérèse LUSSIER. Marie-Thérèse, t'en as pour 20 minutes. À toi !

Le rôle de la communication professionnelle dans la qualité des soins


Marie-Thérèse LUSSIER
20 minutes chrono, je démarre. Alors bonjour. Est-ce que j'ai besoin de prendre le micro ?

Intervenants dans la salle
Oui. (rires)

Claude Attali
Tu veux un sans-fil ?

Marie-Thérèse LUSSIER
Oui.

Claude Attali
Un sans-fil pour Marie-Thérèse.

Marie-Thérèse LUSSIER
Allez on commence, le chrono est parti. Alors, merci beaucoup. Ça fait chaud au cœur d'avoir autant d'amis de la communication ici ce matin, par un beau samedi à Paris, au mois de mai. Alors j'aimerais d'abord commencer en remerciant les organisateurs, le Comité scientifique de m'avoir invité à initier cette belle rencontre. C'est tout un honneur pour moi, je suis ravie. Alors, je voudrais dire un merci particulier à Claude Attali, pour ton leadership dans l'organisation de cette activité et puis à Jacques Cittée pour sa compétence organisationnelle sans faille en la matière. Alors, merci beaucoup, merci à Monsieur le Doyen, merci de l'accueil.
Alors écoutez, je vais reprendre sans note. J'ai fait l'erreur lors de la dernière conférence que j'ai donnée en France en décembre dernier de lire le texte de ma présentation car j'étais tellement énervée et surtout inquiète de mon accent ... Alors, sans texte aujourd'hui, ça risque d'être un peu plus chaotique mais, je pense, plus vivant.
Alors, je voudrais aussi remercier Claude RICHARD parce que le matériel que je vais vous présenter aujourd'hui, c'est un matériel qu'on a codéveloppé ensemble. Alors, c'est difficile d'être deux à se partager la parole pour une plénière, mais merci Claude. Ce que je présente aujourd'hui, c'est l'œuvre de tous les deux.
On m'a donné aujourd'hui le privilège de parler du rôle de la communication professionnelle dans la qualité des soins. Alors, j'ai organisé la courte plénière de cette façon. D'abord, pourquoi s'intéresser à la communication ? Vous le savez probablement tous parce que vous êtes des amis de la communication, mais on va réviser ensemble. On va ensuite proposer une définition élargie de la communication professionnelle. Puis, je vais aborder le rôle de cette communication-là dans la qualité des soins et finalement je dirai quelques mots sur les principes de base pour mettre en œuvre un programme de formation au développement de cette compétence.
1. Pourquoi s'intéresser à la communication professionnelle en santé (Diapos 2 à 30)
Donc je vous demanderais de regarder cette première image et de me dire si vous observez quelque chose d'inhabituel. (rires) Non ? Alors, est-ce qu'on s'entend sur l'éléphant ? Ouais. Je vous demanderais de porter attention parce que l'éléphant est là, mais ce qui est surtout intéressant, c'est de voir les gens autour de la table qui n'ont pas l'air de se rendre compte que l'éléphant est là. Alors, ils ne semblent pas du tout préoccupés de sa présence … ouais. Donc en médecine, la communication c'est peut-être un peu comme un éléphant dans la pièce. Je me suis demandée si c'était le même phénomène dans d'autres disciplines connexes ?
Alors, on va passer très rapidement. Je me suis rendue compte en allant sur Internet, en tapant communication, qu'il y avait de nombreux programmes de formation à la communication et que certains d'entre eux visent un public très jeune. Alors ici, on a des techniciens en éducation spécialisée au Québec qui ont fait une formation pour des étudiants au primaire, donc les touts petits, les 5 à 9 ans, pour parler de l'importance et du défi d'un message clair. Donc communiquer, c'est peut-être pas si inné qu'on le pense. Dans le message clair, vous allez voir qu'on leur dit qu'il faut parler calmement sans crier. On parle une personne à la fois sans interrompre. On choisit des mots respectueux. On parle en gardant une distance agréable. On ne rentre pas trop dans la bulle de l'autre. On parle évidemment en ne mettant rien dans sa bouche, puis on écoute l'autre personne quand elle parle. À l'école primaire!
Si on se promène un peu sur Amazon, il y a une série de textes type « grand public » qui visent à aider à améliorer ses communications et même de les évaluer : Comment communiquer de façon efficace, Apprendre à communiquer. Ensuite, on y trouve plusieurs  livres qui visent des professionnels comme nous. On a la communication professionnelle en entreprise, en travail social, en équipe pluridisciplinaire. Ensuite, on apprend à écrire également de façon professionnelle, à rédiger un message clair. Et finalement, il y a des sites Internet qui offrent des formations sur place et à distance. Par exemple, le site Léonardo da Vinci offre 900 entraînements différents à la communication professionnelle. Ce qui est encore plus intéressant, c'est qu'ils mettent à notre disposition le programme qu'ils offrent basé sur trois principes d'une communication orale efficace : être entendu par le destinataire, être compris du destinataire, puis adopter un comportement en adéquation avec la situation. Voilà des principes généraux qui sont intéressants et qui s'appliquent également dans le domaine des services de santé.
Il y a d'autres livres qui portent plus spécifiquement sur la communication interpersonnelle. Ce sont des livres de référence qui sont utilisés dans divers programmes universitaires. Celui du centre, par exemple, est un exemple d'un textbook sur les communications interpersonnelles écrits spécifiquement pour les professionnels de la santé.
Et en médecine, pendant ce temps-là, on se demande toujours s'il est important d'apprendre à communiquer de façon professionnelle. Pourtant, il y a plusieurs indications que cela est important. Je reprends ici une diapositive que je l'utilise depuis plusieurs années. Au cours d'une carrière de 40 ans, on estime qu'un médecin va avoir à effectuer entre 160 000 et 200 000 entrevues avec des patients. C'est dire que la parole va être un des outils les plus importants qu'il va avoir à utiliser. Mais, ca ne s'arrête pas là.  Le médecin ne va pas juste parler à des patients, il va aussi parler à des gens de la famille, il va parler avec des collègues, il va parler avec des collègues en équipe de travail en situation d'urgence, en bloc opératoire, en réunions cliniques. Les médecins  utilisent l'ordinateur de plus en plus dans leurs communications et puis certains d'entre eux vont faire des conférences ou donner des cours.
Donc il y a au minimum, au minimum je dis bien, 160 000 bonnes raisons d'apprendre à communiquer de façon professionnelle. Puis pourtant, il y a des indications que même si c'est important, on a de la difficulté à le faire. Si on se tourne maintenant vers les données de la recherche qui documentent à répétition les lacunes dans les conversations entre les médecins et les patients, on identifie certaines difficultés majeures.

Pour ce qui est de l'échange d'informations, entre autres, les médecins surestiment la quantité d'informations et la qualité de l'information qu'ils partagent avec leurs patients, mais ils sous-estiment le désir des patients d'avoir de l'information. Ils vérifient rarement la compréhension que les patients ont des informations qu'ils ont partagées. Et ils utilisent peu les méthodes reconnues pour favoriser la rétention des informations par leurs patients.
Le style interactif prédominant observé chez les médecins depuis plusieurs années, est un style interactif où ils dominent les échanges, posent des questions, interrompent assez précocement les patients dans leurs explications des raisons pour lesquelles ils consultent. Et même quand un style plus coopératif serait utile, par exemple dans la gestion d'une maladie chronique que le patient connaît très bien, c'est encore ce style biomédical dominant qu'on rencontre.
L'inobservance est un problème de santé publique majeur. On a des spécialistes de la question aujourd'hui qui vont aborder la question. Mais toutes les études nous disent depuis les 30, 40 dernières années, que c'est problématique. L'observance varie de 25 à 80 % selon le type de problèmes et le type de médication ou le type de changement de comportement qu'on demande au patient. On reconnaît bien certainement qu'il s'agit là d'un problème qui complexe que dépasse la communication, mais la communication de l'information entre le patient et le médecin, y contribue.
Enfin, les plaintes, les poursuites, les événements indésirables, c'est très clair qu'à faute égale, on est plus à risque de faire l'objet d'une plainte ou d'une poursuite s'il y a une perception de la part du patient, de sa famille, d'un bris de communication ou d'un manque de respect. C'est tellement vrai qu'aux États-Unis, il y a plusieurs compagnies d'assurance professionnelles des médecins qui offrent un rabais des primes d'assurance si le médecin a pu documenter qu'il a suivi une formation en communication. Aussi, au Québec, Jacques Frenette me disait hier soir que le Collège des médecins du Québec met à la disposition des médecins qui ont fait l'objet de plaintes, un cours en communication. Il existe une très belle étude effectuée par Dr Robyn Tamblyn, en collaboration avec le Collège des médecins du Québec sur le suivi d'une cohorte de 3 500 médecins du Québec qui ont été suivis sur une période de 10 ans. Les médecins qui se retrouvaient  dans le dernier quartile sur le score de communication aux examens d'entrée en pratique présentaient un risque significativement plus élevé de faire l'objet d'une plainte ou d'une poursuite.

Donc voilà un ensemble de lacunes importantes qui nous portent à croire que  performance communicationnelle des médecins est en deçà de ce qui est attendu.
La question qui se pose alors est celle-ci ; Est-ce que nos programmes de formation sont adéquats pour remédier à cette situation ? Il faut reconnaître qu'il y a d'énormes efforts qui ont été consentis dans les dernières années pour améliorer l'enseignement de la communication dans les facultés de médecine, mais quand on parle d'un programme structuré de formation, je pense qu'on se mettra facilement d'accord qu'ils sont, la plupart du temps, absents de nos curriculums d'enseignement. Les raisons ? On a un curriculum déjà extrêmement chargé de connaissances à apprendre et d'habiletés techniques à maîtriser.
Lorsque des activités d'enseignement de la communication sont présentes, elles sont souvent théoriques, isolées et brèves. Elles sont offertes le plus souvent dans les années précliniques et elles ne sont pas intégrées plus tard dans les stages cliniques. On n'entend plus parler explicitement de communication comme notre collègue Dr Renard du CNGE nous a rappelé ce matin.
Quelles sont les barrières qui expliquent ça ? En médecine, certaines croyances sont répandues et persévèrent dans le temps malgré l'accumulation de données probantes contraires. Ainsi, on entend souvent que savoir communiquer est une compétence qui est déjà acquise quand l'étudiant arrive à l'école de médecine. Bien sûr, on a tous appris à parler et à converser, mais on n'a pas maîtrisé la conversation professionnelle à l'entrée à la Faculté. Aussi, plusieurs avancent que « la manière de faire » ne modifie pas la qualité des soins. On va y revenir un peu plus tard. Je pense qu'on a beaucoup d'indications que oui, cela influence la qualité des soins. Aussi, plusieurs limitent le fait de communiquer à  l'écoute avec une oreille hypertrophiée et à l'expression d'empathie. Ces deux éléments font partie de la communication professionnelle mais il y en a plusieurs autres. De toute façon, la plupart de nos collègues vont dire : « Moi, je n'ai pas le temps. Mes entrevues  durent 10 minutes ou peut-être moins et je ne peux pas me permettre de laisser le patient me raconter ses problèmes ». Et notons aussi, l'influence toujours actuelle de cette citation de Boileau dans  l'Art poétique : « Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement et les mots pour le dire arrivent aisément ». Je pense qu'on est encore toujours un peu dans cette mouvance-là, malgré qu'on est plusieurs siècles plus tard.
Il existe un long historique d'une relation de type autoritaire entre le médecin expert et le patient qui peut aussi constituer une barrière à l'apprentissage de la communication en médecine. Jusqu'à relativement récemment, on était dans un modèle de maladie aiguë où le médecin avait l'expertise nécessaire pour appliquer des traitements. Dans ce contexte-là, le médecin avait à décider et à proposer…pas vraiment de nécessité perçue dans un tel contexte à apprendre à communiquer de façon professionnelle.
Le niveau de « littératie » en matière de santé des patients pose des défis aux médecins désireux d'expliquer la maladie et son traitement. On estime que dans nos sociétés industrialisées, près de 55 % de la population n'atteint pas un niveau de « littératie » suffisant pour comprendre les concepts complexes qui sont abordés au cours des consultations et qu'ils ont de la difficulté à s'orienter dans notre système complexe de soins. Donc, c'est un patient sur deux qui entre dans votre cabinet ou qui arrive à la salle d'urgence ou dans votre service hospitalier qui est à risque de ne pas comprendre ce qui lui expliqué. Par ailleurs, la diversité culturelle dans les milieux urbains, en particulier, exige également des modifications à la communication et une flexibilité de la part du professionnel.
Avec le vieillissement de la population viennent les problèmes de santé chroniques qui représentent maintenant une partie significative des soins de santé. J'ai reproduit ici le modèle de la gestion des maladies chroniques de Wagner à la base duquel on retrouve des interactions productives entre une équipe de soins proactive et préparée et un patient activé et informé. La reconnaissance du rôle actif à jouer par le patient dans ses soins s'est traduit à l'Université de Montréal par la création du bureau facultaire du patient partenaire de soins.
Les différents contextes dans lesquels les médecins sont appelés à exercer leur rôle professionnel aujourd'hui définissent une réalité multiple. En tout les cas, pour ce qui est du Québec, un médecin généraliste peut travailler autant en salle d'urgence, en hospitalisation, en soins critiques et puis évidemment en cabinet, en rendez-vous ou en sans rendez-vous. Il est essentiel qu'il soit capable d'ajuster son profil d'interaction avec les patients. On parle d'une flexibilité relationnelle qui nous permet de nous ajuster aux différentes réalités.
Pour toutes ces raisons, nous arrivons au second constat de cette présentation à savoir qu'il n'est plus possible, à mon avis, d'ignorer l'importance de la formation à la communication. Et Jacques SALOMÉ un auteur français grand public, expert en communication, a identifié chez les personnes qui veulent se former à la communication certaines barrières communes à celles rapportées par les médecins. On est trop absorbé, trop captivé, trop occupé ou encore trop fatigué pour prendre le temps d'apprendre à communiquer. On a trop de choses plus importantes à faire. Il pose à ces personnes le défi d'apprendre à communiquer. Et je pense que nos organisations et nos organismes accréditeurs en médecine ont emboîté le pas, en incluant, depuis les 10 ou 15 dernières années, l'expertise de communication au centre de leur définition du médecin compétent. Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada propose le cadre de compétences CanMEDS où le rôle de communicateur côtoie six autres compétences jugées essentielles pour pratiquer la médecine. Le même modèle a été repris plus récemment par le  Collège des  médecins de famille du Canada. Le CNGE vient de terminer son propre cadre des compétences qui place la communication et l'approche centrée sur le patient dont Bernard va vous parler dans quelques minutes au cœur de son modèle.
2. Une proposition de définition (diapos 31-35)
Les travaux d'une durée de deux ans du Conseil de compétences communication de l'Université de Montréal, ont mené à la publication dans la revue Pédagogie médicale de l'article intitulé Compétence en communication professionnelle en santé qui a été inséré dans vos pochettes. Dans cet article, ce groupe de travail propose une définition contemporaine de la communication professionnelle qui réfère à tout échange entre le médecin, son patient, un membre de sa famille, un collègue de travail, un employé, un représentant d'une institution ou même un public. Pour notre groupe de réflexion, la communication professionnelle comporte deux fonctions celle d'échanger de l'information et celle d'établir une relation par l'utilisation de différents moyens de communication personnels ou techniques. Le groupe a proposé un modèle descriptif de cette compétence sous la forme d'une roulette combinatoire qui est présentée en détails dans l'article que je vous invite à lire. Je vais donc passer très rapidement sur chaque niveau parce que nous aurons l'occasion d'y revenir en atelier plus tard ce matin et encore en après midi. Il suffit ici de rappeler que le modèle s'organise autour de quatre méta-catégories : les fonctions génériques de la communication et ses dimensions, l'essentiel d'une entrevue médicale, les entrevues médicales adaptées à la variété des pratiques cliniques et enfin la communication médicale et ses multiples formes et expressions. Et ça, c'est la nouvelle version de la roulette qui a l'air d'une toupie qui risque de vous étourdir. Mais on aura l'occasion de travailler avec le modèle en atelier. Ceci  nous amène au troisième constat de la présentation, soit qu'un consensus se dessine autour de la définition élargie de la communication professionnelle. Je pense que c'est assez clair.

3. le rôle de la communication dans la qualité des soins (Diapos 36-41)
J'ai pensé que pour situer le rôle de la communication dans la qualité des soins, on pouvait se référer au cadre théorique de Donabedian qui est très connu et qui est très utilisé dans les études sur les services de santé. Pour Donabedian, la qualité des soins est définie par l'interaction des structures, des processus et des résultats de soins. Pour les structures, on réfère habituellement aux ressources matérielles et organisationnelles qui sont mises à la disposition des gens dans les milieux cliniques. Les processus font référence, entre autres, aux gestes techniques et aux diverses procédures qui, pour être exécutées avec succès comportent habituellement une dimension communicationnelle. Les résultats peuvent être évalués en termes de résultats intermédiaires comme la compréhension des informations, le rappel, la satisfaction et l'observance et par des résultats dits définitifs comme la mesure de la qualité de vie, la morbidité, la mortalité, la sécurité des soins et les coûts.
Un nombre important de méta analyses sont actuellement disponibles, et elles nous indiquent qu'une façon de faire qui est plus centrée sur le patient, qui est plus participative, est associée à des meilleurs résultats de soins. La communication se trouve au centre de la triade de la qualité.

Je vous invite aussi à aller lire un article intitulé « How does communication heal ? » publié dans la revue Patient Education and Counseling en 2009 qui traite des mécanismes possibles pour expliquer l'effet de la communication sur les résultats de soins. Dans cet article, Street et al, présentent deux voies par lesquelles l'effet de la communication sur les résultats cliniques peut s'exercer. La ligne en pointillé représente la voie directe pour laquelle nous n'avons pas encore d'évidences probantes très claires. Cependant, les données sont plus claires pour la voie indirecte. En effet, ça fait du sens que la façon dont on discute avec nos patients risque d'améliorer la compréhension de la problématique de leur maladie, de leur traitement, de favoriser le rappel des informations qui ont été discutées et qui sont nécessaires pour mettre en application le traitement discuté. Aussi le sentiment d'être reconnu par le médecin comme étant une personne et pas juste un numéro se construit par la parole et les gestes du médecin. Ces effets proximaux attribuables à la communication peuvent influencer directement les résultats de soins ou indirectement par leur impact sur les effets intermédiaires.
Nous arrivons ainsi au quatrième constat que la communication, constitue la pièce manquante du puzzle,  la pièce centrale qui s'articule avec le processus d'expertise et de raisonnement clinique.
4. Les principes de base pour le développement d'un programme d'enseignement (Diapo 42-53)
Quels sont les principes éducatifs à respecter pour le développement d'un programme d'enseignement de la communication? Et là, je me suis inspirée beaucoup d'un article publié en 2004 par Bernard Millette, Johanne Goudreau auquel j'ai eu le privilège de participer, en 2004. La communication professionnelle peut être enseignée et apprise – Monsieur le Doyen nous l'a rappelé, Monsieur le Président du CNGE aussi – et nous connaissons les méthodes pédagogiques qui sont efficaces.
Celle-ci, c'est une petite diapo que j'ai empruntée au Docteur SILVERMAN de Cambridge qui m'a donné la permission de vous la présenter aujourd'hui. Voici,  l'ensemble des questions qu'on peut se poser en rapport avec la perception de l'importance que revêt pour les étudiants en médecine l'apprentissage de la communication. Est-ce que les cliniciens sont des modèles de rôle ? Est-ce qu'un curriculum existe ? Est-ce que les enseignants ont été formés à la communication ? À quel moment de la formation est-ce que la communication est enseignée ? Est-ce qu'on rend explicites les dimensions de communication de nos soins ? Qui l'enseigne ? Les apprenants voient-ils la communication comme un ajout, un « nice to have », mais pas un « must to have » ? Est-ce que l'apprentissage est évalué ?
Pour revenir à l'article de Milette et al (2004), les éléments d'une stratégie éducative efficace et structurée sont : un référentiel basé sur les données probantes dont nous présentons quelques exemples sur la diapo suivante. Il s'agit des volumes La communication professionnelle en santé de Richard et Lussier (2005) dont une deuxième édition sera disponible en 2013 et Outils et stratégies pour communiquer avec le patient (2010) qui est une traduction du volume de Silverman, Kurtz et Draper et dont la traduction a été effectuée sous la direction scientifique du Dr Joanna Sommer.  Au choix d'un référentiel s'ajoutent la nécessaire pratique des habiletés – l'enseignement de la communication ne pouvant être un enseignement théorique seul, un cursus intégré longitudinal, un processus rigoureux d'évaluation, des enseignants formés, des cliniciens modèles de rôle.

Ceci nous amène à notre cinquième et dernier constat à savoir que la communication professionnelle doit faire partie intégrante des programmes de formation et qu'il existe, comme nous l'avons vu, des ressources pour guider leur développement et leur déploiement.
Je vous souhaite à tous une bonne journée. (applaudissements)


Claude ATTALI
Merci, Marie-Thérèse qui a bien respecté son temps. Alors, on a une petite séance de questions à Marie-Thérèse. Il y a des micros qui vont se balader. Il faut que…

Olivier MONTAGNE
Oui, en fait, ce n'est pas une question, c'est plutôt un état d'âme qui m'illustre, mais peut-être à d'autres collègues. C'est-à-dire que sortant de plusieurs mois de séances électorales, j'ai un état d'esprit assez réticent, assez péjoratif sur la communication. Que je dépasse, bien entendu. Mais je crois que c'est bien de le dire au départ qu'on a un préjugé sur la com pour dire le mot exactement. Et même en vous écoutant, j'ai eu une association d'idées. Je me rappelle il y a 20 ou 30 ans, j'étais allé à un colloque du même type sur l'évaluation. Et en ce moment, vous savez, il y a une manifestation des policiers qui a débordé les syndicats et ces policiers, ils ont dit finalement, on en a assez d'être notés, etc. Donc, est-ce que la com on va pas avoir cette critique plus tard de dire ça suffit de faire de la com ? Donc vous comprenez que ce n'est pas mon état d'esprit, mais je suis imprégné de quelque chose de négatif au départ et je crois que c'est important de le dire.

Claude ATTALI
OK, merci Olivier. Alors…

Marie-Thérèse LUSSIER
C'est un commentaire ?

Claude ATTALI
Com, communication, c'est un commentaire. Est-ce que tu souhaites… ?

Marie-Thérèse LUSSIER
Ce que je vous dirais, c'est qu'on a le choix de se taire, puis de garder l'état des choses telles qu'elles sont. Si par contre on choisit de mettre les patients au centre de nos préoccupations, je pense qu'un examen critique de nos façons de faire pour échanger de l'information avec nos patients s'impose afin de leur donner le sentiment qu'on les respecte et qu'on leur fait attention. Alors, c'est sûr que vous avez raison si on voit la communication comme un ajout, à un à côté à notre travail clinique. Pour moi cependant la communication, c'est le travail clinique. On est dans l'exercice, en ce moment, où on doit l'expliciter parce que l'éléphant est dans la pièce et personne s'en rend compte, personne n'en tient compte. Alors, je pense qu'il y a actuellement un moment historique où on doit souligner le rôle d'une communication professionnelle efficace à grand trait. Mais j'ai l'impression que ça va rentrer dans la tradition. Mais ça fait partie de notre travail, c'est une dimension de notre travail. Alors, j'espère que le préjugé ne sera pas trop négatif. Mais il y a un danger. Je suis d'accord avec vous qu'il y a un danger mais…

Un intervenant
J'ai été frappé bien sûr par l'éléphant, mais ce que j'ai vu en premier lieu, ce sont les défenses de l'éléphant. Et ce sur quoi je vais insister, c'est-à-dire pourquoi nous sommes tellement défendus contre toutes formations à la relation.

Marie-Thérèse LUSSIER
Je pense qu'il y a… pour beaucoup de nos collègues, ils ne perçoivent pas l'utilité, ils ne perçoivent pas l'intérêt pour eux de se former à la relation et à la communication. Alors, ils ont une vision très instrumentale de ce qu'ils ont à faire. Et puis, je pense qu'on doit travailler à ce qu'ils aient des bénéfices à discuter autrement avec leurs patients. Et quand eux ont des bénéfices comme cliniciens, ça va être plus efficace, plus léger, plus agréable. Avec une gestion du temps peut-être que les défenses vont diminuer.

Claude ATTALI
On va prendre encore deux questions puis tu répondras, si tu veux bien, aux deux, l'une derrière l'autre. Donc il y a Michel et Pierre-Louis.

Un intervenant
Ouais, c'était à propos de la première intervention où il était question d'une critique de l'évaluation, mais il me semblait que c'était une critique de l'évaluation sanctionnante. Et il y a des évaluations qui sont des évaluations formatives. Et ma question, c'est qu'est-ce qu'on a comme matériel, comme expérience de l'évaluation des programmes de formation à la com ?

Claude ATTALI
Alors juste, on va prendre la deuxième question. Elle va garder la question. Je te signale entre temps qu'il y a un atelier sur les outils de jugement. Donc voilà, il y a un atelier là-dessus.

Un intervenant
Oui. L'objection qu'on a entendue sur la com et pas la communication, elle est récurrente et elle est normale. Mais toute la question est de savoir et j'aimerais avoir votre sentiment là-dessus, est-ce que la communication, on la regarde comme un outil ou comme une position et un état d'esprit ? Et si c'est un outil, on en fait un usage avec un mode d'emploi et avec des risques dans son utilisation. Si on l'intègre comme un état d'esprit et une position du médecin centrée vers le patient, on quitte l'outil pour aller vers quelque chose de plus intrinsèque à la personne.

Marie-Thérèse LUSSIER
Je vais commencer… je vais répondre à la dernière question.

Claude ATTALI
Alors, Marie-Thérèse, deux minutes de réponse.

Marie-Thérèse LUSSIER
À la différence entre l'état d'esprit et l'instrument, moi je pense que c'est important de ne pas oublier l'instrument, … c'est la règle du 80/20. Si je pouvais avoir 80 % des médecins qui utilisaient l'instrument, je pense que nos patients seraient mieux servis. Même si… et je pense que l'utilisation de l'instrument va être optimisée par l'état d'esprit, la disposition dont vous parlez. Mais je pense que l'état est quelque chose peut-être qui arrive progressivement. Je pense que l'utilisation optimale de l'outil communication exige un certain état d'esprit, d'ouverture. Je pense aussi qu'on peut apprendre l'outil à beaucoup de médecins ce qui a pour effet d'améliorer les soins donnés à la majorité des patients.
Pour ce qui est de l'évaluation, je suis en train de faire un séjour à Cambridge en ce moment avec Docteur SILVERMAN qui est le père du Calgary Cambridge et puis je m'intéresse beaucoup aux méthodes d'évaluation qu'ils utilisent là-bas. Alors eux, ils ont un examen sanctionnant à la fin du 1er cycle de médecine où il y a 10 stations validées où les processus et le contenu de la communication sont évalués avec la grille Calgary Cambridge que vous retrouvez également dans votre pochette du participant. Et puis, je pense qu'il y a plusieurs programmes au Québec où la communication est évaluée à l'aide de stations ECOS ou des entrevues simulées. L'examen sanctionnant du Collège des médecins de famille du Canada évaluent la communication des candidats depuis près de 30 ans. Alors, c'est évaluable. Merci !

Claude ATTALI
Merci. Merci Marie-Thérèse. (applaudissements). Bon, on va continuer. Donc on donne la parole à Bernard MILLETTE. Bernard, je te laisse te présenter et prendre la parole pour 20 minutes.

L'approche centrée sur le patient : concepts et enjeux communicationnels et relationnels


Bernard MILLETTE
Merci. Bonjour ! Alors je m'associe aux remerciements de Marie-Thérèse, donc je ne les répéterai pas, mais je vous remercie beaucoup de m'avoir invité. Je suis arrivé, en fait, dimanche et comme je demeure proche de la place de la Bastille, dans une atmosphère festive. Il y avait beaucoup de drapeaux rouges, mais je n'ai pas vu, depuis que je suis ici, aucun CRS, personne en grève, alors que j'ai quitté le Québec où y avait des émeutes et des gens en grève. Alors, je vous remercie de m'avoir invité ici. (rires et applaudissements)
On m'a demandé de vous parler de l'approche centrée sur le patient. Pour certains, ce que je vais dire ne sera pas nouveau, espérons que ce sera un renforcement. Pour d'autres, ce sera peut-être une découverte. Alors comme menu, je voudrais d'abord dans un premier temps situer l'historique et le contexte d'où émerge le concept d'approche centrée sur le patient, de décrire le concept lui-même ou du moins mon interprétation du concept et d'aborder des stratégies pour son apprentissage.
Mais la première question, pourquoi aborder ce thème ? La pratique médicale, par essence, n'est-elle pas toujours centrée sur le patient ? Alors, c'est quoi tout ce boucan sur l'approche centrée sur le patient ? Les médecins ne sont-ils pas toujours centrés sur leurs patients ?
Bon ! Alors, observons une « petite » consultation : Louis, 44 ans, marié, père de deux enfants, camionneur, fume 25 cigarettes par jour. Il se sent en forme. Le médecin qu'il a consulté a fait plusieurs lectures de sa tension artérielle et a noté que celle-ci était élevée à plusieurs reprises et, ce jour qu'elle était à 160 mm Hg sur 102. Il a aussi identifié un cholestérol LDL élevé. Alors, quelle pourrait être la perception de ce médecin au sujet des problèmes de santé de Louis ? Pour le médecin, il y a ici un diagnostic d'hypertension prouvé par des examens répétés. C'est une maladie sérieuse avec une morbidité grave. Il n'y a pas de symptôme, mais c'est usuel pour l'hypertension. Donc un traitement est essentiel et le patient devrait accepter de le suivre. Ainsi le médecin dit : « je vais vous prescrire ce médicament ». Le patient, dans sa tête, sans le dire au médecin, se questionne : est-ce vraiment essentiel ? Quelle est, ici, la perspective de Louis ? Pour le patient, sa pression est élevée, mais c'est dû au stress. « Ce n'est pas grave : je me sens bien. Les pilules, c'est du chimique ! De toute façon, je ne peux pas, je ne dois pas être malade compte tenu je n'ai aucune assurance, que je ne fais pas partie d'aucune mutuelle ... Donc je n'ai pas le temps d'être malade. Et je ne parlerai pas de cela à mon médecin parce que je suis un homme qui ne discute pas de ces choses, je ne veux montrer que je suis inquiet.... Donc, je garde ça pour moi ».
Observons une autre consultation : Mme LEBLANC, 58 ans, veuve, mère de trois enfants, qui vit avec la famille de son fils aîné, âgé de 36 ans. Elle souffre d'un mésothéliome malin avec de l'ascite et un épanchement pleural, ce dernier ayant déjà été drainé à trois reprises. Le médecin note un état général assez bien conservé malgré la maladie, mais une difficulté à respirer et une matité pulmonaire à la percussion. Il y a une légère anémie, le bilan hépatique est un peu perturbé et l'échographie montre des évidences de métastases. Face à cette situation, le médecin pourrait avoir la perspective suivante : « Il s'agit effectivement d'un diagnostic grave, mais j'ai une patiente qui est relativement jeune. Il y a un moyen efficace pour réduire son essoufflement. La patiente peut ainsi être plus confortable et moi, j'ai pour principe de soutenir sa vie, de ne pas induire sa mort. Donc si je laisse l'épanchement pleural progresser, je vais possiblement induire ou favoriser sa mort ». Le médecin dit à la patiente : « Je vais devoir vous faire une ponction ». La patiente répond  « Je ne  crois pas que ce soit nécessaire ». Selon sa perspective, elle a eu une belle vie, mais elle sent que le combat est fini. Elle veut décider des derniers moments par elle-même. Elle souhaite être confortable avec des médicaments, sans nouvelle ponction, car cela ne guérit pas sa maladie.
Alors, on a ici deux exemples de la pertinence de tenir compte de la perspective du patient.
Marie-Thérèse, tout à l'heure, faisait référence aux échecs du suivi par les patients des recommandations de leurs médecins Songeons aux coûts élevés et à la morbidité de l'hypertension à long terme. Or, beaucoup de patients ne comprennent pas le sens d'une thérapie pour l'hypertension et ainsi ils ne prendront pas leurs médicaments. C'est un exemple parmi plusieurs, parce qu'on pourrait parler du diabète, du tabagisme et d'autres maladies chroniques.
Il y a aussi nos obligations hippocratiques, l'éthique professionnelle. D'abord, celui de respecter l'autonomie de la personne, le principe de faire le bien à cette personne-là, de ne pas lui nuire et d'être juste avec elle. Donc, comment respecter l'autonomie, être bienfaisant, etc., si l'on ne comprend pas les craintes, les attentes, les croyances de la personne qui nous consulte.
Donc, l'idée de l'approche centrée sur le patient a été, en fait, une réponse aux limites perçues de l'approche dite « classique ». Ainsi, certains ont jugé que l'approche « classique » était trop centrée sur le médecin lorsqu'il recherche, d'une façon objective, un diagnostic nosologique qui cadre avec un textbook, ou qui s'approche de la description du textbook, et le traitement standard qui en découle. Ils critiquaient que cette approche ne tenait pas assez compte du fait que le patient est unique, que ce qu'il vit est unique et que le médecin lui aussi est un humain avec ses biais, ses sentiments, ses émotions et que la pratique clinique est pleine d'incertitudes.
Le Dr Ian McWINNEY, l'un des pionniers de la médecine générale, un médecin britannique qui a émigré à London en Ontario, disait « la méthode clinique pratiquée par les médecins est toujours l'expression pratique d'une théorie de la médecine ». Ainsi, avant le 17e siècle, la plupart du temps, on essayait d'expliquer les problèmes que les gens avaient par l'influence de forces que l'on comprenait plus ou moins et les approches cliniques étaient peu ou pas validées par l'observation. À partir du 17e siècle, on a essayé de classer les maladies en catégories et on a réussi à faire des corrélations entre les manifestations cliniques et les trouvailles pathologiques. Cela a permis un succès phénoménal dans le diagnostic et dans le traitement des maladies. Donc, avec un bienfait pour la population.
Si, par exemple, l'on revient à Louis qui ne ressentait pas de malaise avec son hypertension, imaginons maintenant qu'il consulte son médecin pour des douleurs rétrosternales depuis trois semaines. Alors, le médecin analyse les symptômes et les signes du patient et il fait le lien entre ceux-ci et la catégorie « angine de poitrine ». Il demande un examen spécifique pour confirmer. Grâce à cette imagerie, il y obtient une preuve de déficit de perfusion au niveau d'une des artères coronaires. Donc l'on est passé du « vrai territoire » du patient, de « sa vraie vie » et l'on en a fait une carte « simplificatrice ». Attention, ici, le mot « simplificatrice » n'est pas négatif. Les médecins ont besoin de catégories. Ainsi, en ayant une « catégorie », cela les informe du pronostic du problème de santé, des investigations à faire et aussi des traitements à suggérer.
Le problème, c'est que souvent les médecins vont utiliser leurs recherches de catégories pour comprendre le malade. Par exemple, face à un enfant pâle et faible, le médecin peut penser leucémie, anémie aplasique, etc. Jusqu'à quel point, ce schéma-là de catégorisation va l'aider à comprendre le « vrai territoire » : la souffrance de cet enfant, l'angoisse et les attentes de ses parents.
Donc l'utilisation d'une carte « simplificatrice », d'une « catégorisation » est importante, mais le « vrai territoire » du patient ne peut être approché via les processus de catégorisation appris dans les textbooks de la faculté de médecine.
Il y a plusieurs penseurs qui ont réfléchi à ce dilemme du besoin de catégorisation par les médecins, mais des problèmes qu'induisait une attention excessive à cette recherche de catégorisation et moins à comprendre plus globalement l'être humain, le patient qui consulte. Ainsi, il y a eu Michael BALINT, Georges ENGEL sur l'approche biopsychosociale, Carl ROGER avec l'approche humaniste, MEDALIE. McWINNEY, Moira STEWART.... Souvent ces auteurs et d'autres ont mis en opposition le biomédical et le biopsychosocial. La question que l'on peut se poser est : est-ce que cette mise en opposition est si pertinente ? L'approche biomédicale est souvent caricaturée, aujourd'hui on parle souvent d'« evidence-based-medicine » (EBM), la médecine basée sur des données probantes, comme étant positiviste. Dans l'approche biomédicale, le contenu de l'entretien avec le patient serait centré sur la maladie et le pouvoir serait dans les mains du médecin. Et l'on présente parfois de façon un peu idéaliste l'approche biopsychosociale qui serait, elle, nécessairement humaniste, holistique, etc., où le contenu de la discussion avec le patient sera centré sur lui et où le pouvoir sera dans les mains du patient.
Je pense que l'une des façons de concilier les deux approches, c'est de voir pourquoi l'on discute, et de quel contenu, et à quel moment il devient pertinent qu'il y ait un peu plus de « contrôle », soit de la part du médecin, soit par le patient. Donc, selon le moment, on peut être dans une situation où effectivement il faut se référer aux preuves les meilleures pour décider et, à un autre moment, le narratif du patient va prendre une importance plus grande, voire essentielle… Pour reprendre ce que mes collègues, Marie-Thérèse et Claude RICHARD ont suggéré, en utilisant leur schéma qui a été présenté lors de la conférence précédente... Si, par exemple, l'on est devant un problème de santé grave et aigu, songeons à un infarctus à la salle d'urgence ou un patient en préchoc. Alors, on peut comprendre que là, il faut décider rapidement et que, pour prendre ces décisions, c'est important de se référer à ce que l'on sait des études populationnelles. Et donc, ça va être centré vraiment sur le médecin qui prend des décisions. Par ailleurs, si l'on est face à un problème de maladie chronique de style arthrose, diabète, etc., de malaises ou symptômes mal définis, difficiles à saisir, là, le médecin va devoir jouer un rôle de facilitateur et prêter une écoute attentive au narratif du patient. Donc je pense encore là qu'il y a nécessité d'une vision nuancée tant au point de vue de ce qui influence les interactions et le contenu de ces interactions que sur cette opposition présumée des concepts de « biomédical » versus « centré sur le patient », opposition qui n'est pas nécessairement la meilleure façon de percevoir les choses.
Au sujet du concept de « l'approche centrée sur le patient », nous pouvons identifier les composantes clés suivantes. Premièrement, il s'agit pour le professionnel d'essayer d'avoir une perspective biopsychosociale du patient et de sa situation de santé, de regarder à la fois les malaises ressentis (ou non ressentis, comme dans le cas de l'hypertension par exemple) et les maladies, les catégories, que le médecin a apprises, de penser aux aspects préventifs et curatifs. Deuxièmement, d'avoir une vision du patient comme une personne. Souvent les études, notamment avec l'approche « evidence based medicine », sont des recherches sur des populations. Or, le patient que l'on a devant nous et la singularité de sa situation ne permettent pas toujours l'application des règles que l'on a découvertes via des études populationnelles.
Une autre composante importante du concept de l'« approche centrée sur le patient » est le partage des responsabilités et du pouvoir entre médecin et patient, donc être sensible aux préférences, aux attentes du patient. Une quatrième composante, c'est de travailler à construire une alliance thérapeutique, une relation médecin–patient constructive. Et enfin, une dernière composante, celle où le médecin lui-même devient conscient qu'il est lui aussi une personne, qu'il a des biais, des subjectivités et que ces éléments interviennent dans ses décisions et sa façon de percevoir les situations et d'interagir avec le patient.
L'équipe de London en Ontario au Canada, très active depuis plusieurs années dans le développement et la recherche liés à l'approche centrée sur le patient, a travaillé fort pour traduire ces idées pour une application clinique dans la pratique quotidienne.
Pour eux, Moira STEWART et ses collègues, cette application clinique se réalise en six étapes. Évidemment, ces étapes sont intégrées et ne sont pas nécessairement dans l'ordre où je vais les décrire … La première étape est d'explorer, à la fois, la maladie et le malaise, donc à la fois l'objectif que le médecin poursuit lorsqu'il rencontre un patient c'est-à-dire d'essayer de voir qu'est-ce qui est « brisé », donc par l'histoire, par les signes et symptômes, par les tests anormaux, d'arriver à une « catégorisation », ce qui est très important pour le médecin pour pouvoir établir un diagnostic nosologique, un pronostic, suggérer un traitement : il ne faut donc pas négliger le besoin de catégorisation. Mais, il est aussi important, voire essentiel, d'un autre côté, de s'intéresser aussi à l'expérience unique que vit le patient, à ses idées, ses croyances, ses émotions, ses craintes, ses attentes, donc de la perception et de la compréhension personnelles que le patient a de ses malaises ou de ses problèmes de santé. Et ainsi  d'arriver à une compréhension conjointe, intégrée. Le terme « intégré » n'est peut-être pas le meilleur, d'arriver à une compréhension « partagée ».
Suite à l'exploration « malaise » et « maladie », il est suggéré par l'équipe de London de resituer le patient dans son contexte global en explorant quel est son contexte proche : sa famille, son éducation, son travail, ses finances, ses loisirs ainsi que le contexte éloigné : sa communauté, sa culture. Quel sens, quelle interprétation selon sa culture donne-t-il à ses malaises ? En effet, selon les cultures, la maladie peut être interprétée de différentes façons. L'idée étant de trouver une base commune pour l'analyse des problèmes, pour la définition des buts, pour la définition des rôles – quel rôle jouera le médecin ? Quel rôle jouera le patient ? – afin d'arriver à une décision partagée.
Parfois, les gens qui ont des difficultés avec l'approche centrée sur le patient ou qui n'aiment pas cette approche vont dire que, dans le fond, le médecin, avec ce concept, se soumet à son patient. En fait, il n'est pas question d'être soumis au patient : l'idée, c'est vraiment de faire comprendre son point de vue au patient, mais aussi de comprendre le point de vue du patient, d'être à l'écoute de ses craintes, de ses croyances... Et ainsi, pour le médecin, en arriver à une décision et des recommandations qui, si le médecin et le patient sont en désaccord, ils auront, au moins, une meilleure perception sur les raisons de ce désaccord.
Par la suite, il est suggéré d'incorporer la prévention et la promotion de la santé, de développer la relation médecin-patient, le tout en demeurant réaliste. Parce qu'il ne faut pas rêver en couleurs. Il y a un système de santé, des ressources limitées, des patients à voir. Ainsi, il peut être nécessaire pour l'entrevue immédiate de ce jour de se limiter à 10 minutes. Mais même en 10 minutes, il est possible d'être à l'écoute du patient. Il est évident que le médecin ne peut pas prendre une journée par patient, comme le faisait le Docteur Marcus WELBY de la série télévisée américaine des années '70-‘80. Ça, c'est plutôt rare de nos jours. (rires).
Maintenant, quels sont les enjeux de l'apprentissage par les médecins de l'approche centrée sur le patient. Quels sont les enjeux de mettre en pratique une approche clinique centrée sur le patient ? Je pense que la première étape, c'est d'être conscient de la pertinence de cette approche. Or là, à discuter, on constate que beaucoup de médecins, et on l'a vu tout à l'heure lorsque l'on parlait de communication, pensent qu'une approche, je dirais, « centrée sur le médecin » est adéquate et souvent suffisante pour donner des résultats positifs. Mais, ce que les recherches soulignent, c'est qu'il y a une partie des diagnostics qui ne sont pas faits, des malaises qui ne sont pas identifiés et souvent des patients qui ne sont pas convaincus, engagés dans leurs soins.
Pour acquérir les compétences nécessaires à l'approche centrée sur le patient, il faut, à mon avis, développer, à la fois, un savoir agir (une compétence) scientifique et humaniste, améliorer ses habitudes de communication et accroître sa connaissance de soi comme médecin. Maintenant si l'on reprend chacun de ces items...
Débutons avec le contenu des apprentissages. Dans les facultés de médecine, lors des études médicales, le contenu doit inclure une approche scientifique, mais multidimensionnelle, par exemple, en intégrant des éléments des sciences de l'anthropologie, de la sociologie, de la psychologie et d'autres approches et non pas seulement l'approche scientifique des sciences dites de base comme la biochimie, la physiologie... En effet, l'anthropologie est aussi une science importante pour les médecins, la psychologie également. Aussi, de confronter les gens à différentes perspectives de la souffrance humaine et comment cette souffrance peut se vivre, se présenter, se manifester... Aussi, les enjeux des relations interpersonnelles dont on parlait tout à l'heure, la dimension de l'éthique des soins. Enfin, toujours au sujet du contenu des apprentissages, et là particulièrement en France face aux habitudes de  séparer théorie et pratique, il y a lieu de rapidement lier, intégrer « théorie et pratique ». Ainsi, il semble que l'on croit qu'un étudiant ayant eu, trois ou quatre ans plus tôt, un beau cours magistral sur un thème donné, trois ans plus tard, va pouvoir appliquer sans problème ces contenus théoriques. Mais, l'on ne peut donner un cours théorique de sociologie en D1 puis penser qu'en T3, l'étudiant va pouvoir l'utiliser concrètement. Donc, il devrait y avoir un « mix » – excusez cette expression anglaise – un mélange rapide, une association médiate entre la théorie et la pratique.
Les habiletés de communication, je pourrais en discuter toute la journée. Tout à l'heure là, en écoutant Marie-Thérèse, sans vouloir ramener la communication à quelque chose de très très technique, je me faisais un parallèle avec la formation à la pratique de la ponction lombaire. Je ne verrais aucun médecin affirmer qu'un étudiant peut confirmer un diagnostic de méningite en réalisant une ponction lombaire, sans avoir jamais pratiqué au préalable, sous observation, cette technique. Or, on envoie les médecins faire des histoires de cas avec les patients, réaliser des entretiens, sans les avoir observés, sans les avoir « entraînés ». Ainsi, l'on n'acceptera jamais qu'une ponction lombaire soit faite par un étudiant qui n'a pas été observé, pour qui on ne s'est pas assuré que sa technique est adéquate. Mais pour la communication, cela ne semble pas grave : il peut aller voir le patient. On s'en fout ! On a ainsi deux poids, deux mesures.
Pour la communication et son apprentissage, la première étape est de choisir un référentiel basé sur les meilleures données de recherche. Nous à Montréal, nous avons décidé que ce serait le Calgary Cambridge. Ça peut être un autre, mais l'idée de base est de se donner un référentiel basé sur les meilleures preuves. Une fois le référentiel choisi, il faut réaliser des ateliers de formation, observer et pratiquer la communication, pratiquer notamment en réalisant des enregistrements vidéos. Des caméras type web, cela ne coûte pas cher aujourd'hui, puis n'importe qui peut utiliser ces caméras. Il faut évidemment assurer la sécurité des enregistrements pour ne pas retrouver son entrevue sur YouTube (rires), mais …
Un autre élément important est celui d'avoir des modèles de rôle. Ainsi, si vous envoyez vos étudiants dans un milieu et que le médecin qui est là est très directif, disons qu'il n'est pas un modèle de communication, les étudiants risquent ainsi de suivre un modèle que vous ne voulez peut-être pas qu'ils suivent.
Dernier point, les stratégies d'accroissement de la connaissance de soi. Ce qui est positif et intéressant est, par exemple, ce qui se fait ici à Créteil. En général en France, il y a un effort important dans les programmes de médecine générale à ce que l'étudiant réfléchisse sur ses agirs, une insistance donc sur la pensée réflexive et cela est très positif. Pour favoriser une meilleure connaissance de soi et la croissance personnelle, il y a aussi la possibilité de participer à des groupes de parole, des groupes de pairs, des groupes type Balint ou encore de réaliser une démarche personnelle de croissance ou de développement psychologique, ceci afin de permettre au médecin de reconnaître qui il est et en quoi ce qu'il est peut influencer ses décisions et sa communication.
En conclusion, l'approche centrée sur le patient est une méthode clinique qui vise à aider les médecins, d'abord, à tenir compte des différents éléments influençant la santé, la maladie, les malaises des patients et non seulement des aspects biologiques, donc des aspects biopsychosociaux, de l'environnement, de la famille, etc., afin de mieux comprendre l'expérience personnelle unique de la santé et de la maladie vécue par leurs patients, à être plus conscients, nous médecins, de nos propres spécificités, de nos valeurs, de nos émotions, de nos biais. Et tout cela pour trouver ensemble, médecin et patient, une base commune d'exploration des problèmes de santé et de leurs solutions.
En somme, l'approche centrée sur le patient vise à accroître la qualité des résultats de soins, donc de réaliser des diagnostics plus globaux parce que le médecin a mieux compris le malade et ses difficultés, de proposer des traitements mieux adaptés parce que mieux compris par le patient et mieux suivis – ce que rapportait Marie-Thérèse dans sa référence aux résultats de recherches–. Cette approche vise aussi à faciliter la modification des comportements de santé grâce à l'exploration des croyances, des craintes, des attentes des patients et qu'ainsi les suggestions, les discussions avec le patient soient plus adaptées. Et enfin, cette approche vise la satisfaction des patients qui se sentent respectés et écoutés, dont les attentes et émotions ont été prises en compte.
En conclusion, l'approche centrée sur le patient, comme décrite dans cette présentation, me paraît une nécessité clinique et éthique. Les facultés de médecine devraient l'intégrer dans leurs programmes de formation à partir du 1er cycle, pas seulement à compter du 3e cycle et uniquement en médecine générale (médecine familiale). Merci. (applaudissements)

Claude ATTALI
Alors, nous sommes dans les temps et donc les questions que vous souhaitez poser à Bernard sur l'approche centrée patient. Hervé. Hervé MANGIN.

Hervé MANGIN
Merci. Bonjour ! Voilà, j'ai été un peu surpris par votre présentation de l'EBM. J'avais la notion que l'EBM, ce n'était pas simplement la prise de décision basée sur des connaissances et des preuves scientifiques, mais qu'elle faisait aussi intervenir l'expérience du médecin avec son savoir et aussi la situation biopsychosociale du patient et que c'était une prise de décision, justement, qui faisait intégrer l'ensemble de ces données dans la démarche du médecin.

Bernard MILLETTE
Je vous remercie de me poser cette question, cela me permet de préciser. Ce que je faisais ici, c'était une présentation un peu caricaturale, c'est que certains reprochent que des médecins ne retiennent de l'EBM seulement la première partie (les données probantes) et moins la nécessité de tenir compte de leur expérience clinique et des préférences du patient. SACKETT et ses collaborateurs disaient effectivement qu'il faut tenir compte des trois éléments, donc de la perspective du patient, de l'expérience du clinicien et des données probantes. Je suis d'accord avec vous. Mais souvent dans les critiques que l'on fait quand on met en opposition « approche centrée sur le patient » et « EBM », on tient compte presque uniquement de l'esclavage de certains cliniciens sur les données probantes. Mais vous avez raison de vouloir nuancer...

Ralph BALEZ
Oui, bonjour.

Claude ATTALI
Donnez votre nom et…

Ralph BALEZ
Ralph BALEZ, Université de Bretagne occidentale. Et donc, on fait partie… donc on est deux psychologues et justement, on va mettre en place une formation à la relation et à la communication des médecins, dès le début du cursus et avec des exercices pratiques. Donc c'est pour ça qu'on est très intéressés. Et… enfin la remarque que je faisais, c'est que la problématique que vous exposiez dans votre premier cas, à savoir que si la personne ne ressent pas des symptômes évidents ou ne montre pas des symptômes évidents, elle peut ne pas croire en la réalité de sa pathologie, c'est quelque chose qu'on connaît bien dans d'autres champs d'application comme, par exemple, celui de la pollution où c'est exactement la même chose. C'est-à-dire que quand les gens ne voient pas des détritus flotter à la surface de l'eau ou ne voient pas des fumées des… ils pensent que ce n'est pas toxique, quoi. Et la communication qu'on met en place dans ce cadre-là, c'est... Pour modifier les comportements, par exemple, qui peuvent être polluants, c'est effectivement de montrer, j'allais dire, on peut par exemple montrer une rivière avec des détritus qui flottent et les gens vont de ce fait modifier leur comportement relatif à l'eau. Mais si on leur dit simplement, voilà, il y a des métaux lourds dans l'eau, comme ils se fient à leurs sens, comme ils voient rien, quelque part ils y croient pas. Je pense qu'on est un peu dans la même problématique. Et voilà, je voulais juste signaler qu'il y a beaucoup de modèles d'intervention qui sont éprouvés en psychologie sociale, notamment qui peuvent être intéressants, quoi. Voilà !

Claude ATTALI
Merci. Il y a… Alain, Alain. Le… il y a une question là. Vous vous présentez, s'il vous plaît. Merci.

Rémy NIZARD
Bonjour, Rémy NIZARD. Je suis chirurgien orthopédiste à l'hôpital de Lariboisière. (rires) Oui, ça surprend, je sais. C'est pas très grave, c'est pas très grave, mais… (applaudissements) peu importe ! Ça surprend. Moi ce que je voudrais, juste une observation, là on a parlé du patient centered et simplement, je pense que le patient centered, c'est aussi le MD centered. C'est-à-dire que c'est une façon d'économiser aussi le médecin quelque part dans la relation que de partager les choses avec le malade. Et ça, on parlait tout à l'heure de comment favoriser la communication, comment favoriser le développement de la communication, c'est aussi de savoir à quel point le fait d'avoir une bonne communication non seulement économise en quelque sorte les émotions du malade ou les émotions négatives du malade, mais également contrôle les émotions négatives du médecin ou du chirurgien en l'occurrence. Et ce fait de partager, ça va dans les deux sens.

Claude ATTALI
Bien sûr !

Rémy NIZARD
Et je crois que c'est souvent partagé… enfin ? C'est souvent présenté plutôt comme un partage uniquement dans un sens et une des façons de promouvoir me semble-t-il cette approche qui est probablement aujourd'hui l'approche la plus pertinente, c'est de faire… c'est de montrer à quel point le médecin peut s'économiser émotionnellement parce que effectivement ça peut être quelquefois difficile.

Claude ATTALI
Bernard.

Bernard MILLETTE
Oui effectivement, j'aime beaucoup… Juste peut-être vous dire ... parce que j'ai vu des petits sourires quand vous vous êtes présenté. À Montréal, deux des pionniers de la pédagogie étaient des chirurgiens orthopédistes qui ont aidé beaucoup notre faculté de médecine à modifier ses programmes et à les rendre plus adaptés. Donc… et ce que vous dites par rapport à la décision partagée, effectivement c'est très important. Il y a un problème de vouloir garder le pouvoir. On garde toutes les responsabilités, d'autant plus discutable si l'on essaie de prendre des décisions qui, dans le fond, ne nous regardent pas parce que ce sont des décisions qui appartiennent au patient. De fait, ça appartient toujours au patient les décisions, c'est lui là qui a le point final même si on veut lui imposer, il peut faire semblant de dire oui devant nous, mais une fois qu'il rentre chez lui, il va décider. Alors, c'est effectivement un point de vue intéressant.

Claude ATTALI
Enfin, si je peux juste donner un point de vue. À la fois, c'est l'émotion partagée et à la fois, c'est la responsabilité partagée, ce qui soulage assez souvent le médecin aussi. Une question.

Marie-Christine BARBIN EUSTACHE
C'est pas vraiment une question, c'est…

Claude ATTALI
Tu… Marie-Christine…

Marie-Christine BARBIN EUSTACHE
Je suis Marie-Christine BARBIN EUSTACHE.

Claude ATTALI
Vas-y, dis-nous qui tu es, s'il te plaît.

Marie-Christine BARBIN EUSTACHE
Et voilà donc, je suis installée à Livarot en Normandie et j'ai fait mes études ici. Et donc, j'ai mes maîtres et j'ai été formée à la communication. Je pense que j'ai été très bien formée. Et la réflexion que je me fais, je me suis installée en zone rurale avec mon mari, il y a 20 ans, et nous sommes actuellement dans une zone de désertification médicale. Alors, je pense que notre formation à la communication nous a beaucoup aidés parce qu'actuellement, alors que c'est la désertification partout, c'est… Nous, nous avons des jeunes dans notre cabinet et finalement, nous avons des remplaçants régulièrement. Donc je me dis que la formation à la communication, elle dépasse largement le soin. Et on a des remplaçants dans nos cabinets qui reviennent et qui nous disent – là je me fais un petit peu mousser –, mais on préfère travailler chez vous. Donc peut-être que nous, nous avons appris à communiquer, mais peut-être que nos patients aussi ont appris à communiquer et à avoir une certaine qualité de relation.
Alors, la deuxième chose, c'est que nous avons formé des étudiants. Une est devenue notre collaboratrice et nous sommes face à un vrai problème de communication. C'est-à-dire que si là, je suis là et je… on se retrouve devant quelqu'un qu'on a formé et qui finalement ne sait pas gérer l'incertitude. Et on se dit, qu'est-ce qu'on a raté dans la formation de cette stagiaire ? Donc je pense qu'on a essayé de transmettre nos outils de communication, mais par rapport à ses angoisses, par rapport à la pratique, à l'évolution de la médecine, les plaintes, finalement on s'aperçoit qu'elle n'arrive pas à gérer les situations et qu'elle tombe à chaque fois dans l'urgence, l'hospitalisation. Et ça, là, on est face à un problème où on est un petit peu démuni.

Claude ATTALI
OK, merci Marie-Christine. Bernard ?

Bernard MILLETTE
Merci de votre commentaire. Parce que vous abordez plusieurs enjeux en même temps, celui-ci me fait penser à un autre commentaire qui n'est pas directement lié à propos des termes, des concepts de « relation » et de « communication ». Il y a un enjeu souvent que l'on mêle et Jacques et son collègue vont en parler cet après-midi. Quels sont les effets d'une bonne relation ? Quand vous dites c'est chaleureux, etc., cela ne veut pas dire nécessairement que la communication, par exemple pour donner une formation ou une information au patient sur le diabète, est adéquate. Je pense qu'il faut faire une distinction entre « relation » et « communication ». Et il y a des habiletés communicationnelles. Quelqu'un peut être chaleureux puis bien entendre, mais ne pas avoir les bonnes approches ou des approches inefficaces pour, par exemple, détecter certains problèmes de santé ou pour donner de l'information sur le diabète. Évidemment, l'un aide l'autre, les deux s'entraident, ce n'est pas opposé, mais parfois je pense qu'on mélange un peu les genres lorsqu'on parle « relation » – « communication » sans trop les distinguer. Pour moi, ce n'est pas la même chose… la communication sert la relation, la relation évidemment aide à mieux communiquer, mais c'est deux choses différentes.

Claude ATTALI
Dernière question.

Yannick CARRILLO
Yannick CARRILLO de Grenoble. Il y a une notion qui m'intéresse, c'est la notion de la différence et puis la limite quelquefois ténue entre communication et manipulation. J'aimerais avoir votre avis là-dessus.

Bernard MILLETTE
Dans mes diapos, j'avais une diapo que je n'ai pas présentée, qui était sur les sortes de relation médecin-patient d'après EMMANUEL et EMMANUEL qui sont des auteurs ayant écrit sur les différents types de communication. Alors, je pense comme disait Claude et Marie-Thérèse, ça dépend de la flexibilité des interactions. Manipulation, oui cela pose un problème d'éthique. Ainsi, si je me rappelle, il y a plusieurs années, l'on nous disait que l'hormonothérapie de remplacement, c'est extraordinaire, c'est la jouvence, il fallait insister pour que les femmes prennent l'hormonothérapie. Et l'on voit, quelques années après, que des évidences montrent peut-être une augmentation relative des cancers du sein. Bon là, il y a eu la tendance inverse d'enlever toute l'hormonothérapie alors que des femmes souffraient. Donc, il y a là matière à discuter effectivement, je n'ai pas de réponse claire et nette à cela, mais je pense qu'il faut voir quelles sont les attentes, les compréhensions, les valeurs du patient et en même temps transmettre notre message de professionnel. La personne vient me voir comme professionnel, donc je lui donne mon opinion et mon opinion peut être une opinion enthousiaste, si j'y crois. Enfin, je pense qu'à ce moment-là, oui, on peut dériver trop... vers la manipulation, mais je pense que la manipulation, c'est si j'utilise des arguments faux ou, comme j'entends parfois là, où les gens vont exagérer le bienfait. Alors que dans le fond, il y a pas nécessairement un bienfait si important que ça à la médication ou au traitement ou à la chirurgie qui leur est proposée.

Claude ATTALI
Alors, dernière question très courte et réponse très courte, s'il vous plaît.

Michel DORE
OK. Merci de me donner la parole. Michel DORE, directeur du département médecine générale de Bobigny. Vous avez insisté sur la nécessité quand on traite des hommes de connaître les hommes et l'introduction de l'anthropologie dans les études. Quelle est l'expérience que vous avez pour apprendre les médecins à se connaître soi-même, puisque il me semble que c'est le pendant indispensable ?

Bernard MILLETTE
En fait, au Québec, les… je pense qu'on peut laisser ça aux gens qui vont en parler cet après-midi. Un des moyens, ça peut être via les groupes de type BALINT en partie, mais pas nécessairement seulement les groupes BALINT. Ce que nous à Montréal nous faisons... des séminaires d'entrevue et lors de ces séminaires d'entrevue, on va travailler la technique, mais selon les circonstances, on va aussi aborder les émotions qui sont soulevées par le problème que présente le patient. À notre Fac, on est en train de… - nous, on est toujours en réforme -, donc on est en train de réformer le programme de médecine encore une fois. Et, dans le cursus de ce qui est équivalent à votre 1er et 2e cycles, on va introduire beaucoup cette notion du self-awareness (connaissance de soi), parce qu'on s'aperçoit que les étudiants en 3e année deviennent plus cyniques et plus distants des patients. Et l'on pense que ceci survient parce que, dans le fond, c'est une façon des étudiants de se protéger devant les difficultés des patients malades auxquels ils sont confrontés, donc on veut essayer de les accompagner par des groupes de pairs et par une forme de mentorat.

Claude ATTALI
Merci à vous, merci Bernard. (applaudissements) Donc Jean-Pierre WAINSTEIN va prendre ma place et c'est Cécile et Brigitte qui vont faire un pas de deux.

Communication médecin/patients et démarche éducative : apports croisés de la littérature et expériences de formation


Brigitte SANDRIN
Bonjour ! Merci aux organisateurs de m'avoir invitée ainsi que Cécile, particulièrement Claude ATTALI et de me donner l'occasion de revenir dans cette faculté de médecine où j'ai étudié, il y a un bon nombre d'années maintenant. Je suis Brigitte SANDRIN. Je suis maintenant médecin de santé publique, enfin je préfèrerais dire médecin d'éducation même si ça n'existe pas dans la nomenclature ! Je dirige l'Association française pour le développement de l'éducation thérapeutique et, à ce titre, j'assure des formations dans ce domaine.

Cécile FOURNIER
Bonjour ! Merci également de me donner la parole et de me permettre d'intervenir aujourd'hui avec Brigitte, c'est toujours un plaisir. J'ai une formation de médecin de santé publique. Je me suis beaucoup intéressée aux sciences sociales dans un deuxième temps et je travaille maintenant comme chercheur associé dans un laboratoire de sciences sociales. J'ai toujours été très intéressée par les questions autour de la relation soignant/soigné et des démarches éducatives en santé.

Brigitte SANDRIN
Il a été dit tout à l'heure que l'évaluation était très à la mode et la communication aussi. Il y a autre chose qui est très à la mode en ce moment, c'est l'éducation thérapeutique du patient, en France en tout cas. Hier, j'ai tapé sur Internet les trois mots « éducation thérapeutique du patient ». Sur Google apparaissent 551 000 résultats. J'ai le regret de vous dire que quand on tape Faculté de médecine de Créteil (rires), la notoriété est moindre : 80 800 résultats. Par contre, (rires) quand on tape François HOLLANDE, on obtient 106 millions de résultats. Nous sommes donc des petits joueurs !
A part sur Google, beaucoup de textes officiels sont parus depuis 10 ans en France sur l'éducation thérapeutique et je ne vais surtout pas vous les énumérer. Je vais juste revenir sur deux que vous connaissez sans doute très bien si vous avez déjà un peu étudié la question. D'après la Haute Autorité de Santé, l'éducation thérapeutique vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. On fait là très clairement le lien entre éducation thérapeutique et acquisition de compétences par le patient. Il est décrit une mise en œuvre en quatre étapes : il s'agit d'abord d'élaborer un diagnostic éducatif. Puis de définir un programme personnalisé d'éducation avec des priorités d'apprentissage. Le choix des mots témoigne de l'importance accordée à l'acquisition de compétences : on est vraiment dans le registre de la pédagogie. La troisième étape consiste à planifier et mettre en œuvre des séances d'éducation thérapeutique, individuelles ou collectives. Enfin il est recommandé d'évaluer les compétences acquises. Ces quatre étapes constituent le modèle officiel et recommandé.
Selon la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires », les programmes d'éducation thérapeutique doivent être conformes à un cahier des charges national, mis en œuvre au niveau local après autorisation des Agences Régionales de Santé. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur. Il est donc précisé que l'éducation se prescrit. Les pouvoirs publics s'efforcent ainsi de protocoliser l'éducation thérapeutique. Tout cela prend une tournure très administrative avec des autorisations qu'il faut demander et des évaluations qui doivent être faites.
Quel est le problème auquel nous sommes confrontés ? 15 millions de personnes sont atteintes de maladie chronique en France et ce chiffre est sans doute en dessous de la réalité. Beaucoup de ces personnes ont du mal à suivre les prescriptions et les conseils de leur médecin, du coup la santé des patients se détériore et les soignants se sentent souvent en échec. Et du côté de la Sécu, le trou se creuse.
L'éducation thérapeutique viendrait donc résoudre ce problème. Grâce à elle, les patients seront plus compétents, donc plus observants, donc plus autonomes, donc en meilleure santé et donc avec une meilleure qualité de vie. C'est un schéma qui peut être rassurant. Tout va aller mieux, le système de santé sera plus efficient et on fera faire des économies à la Sécu. Il me semble que ce schéma apparemment simple est en fait simpliste.
Je passe beaucoup de temps, en milieu hospitalier, dans les réseaux ou les maisons de santé, à analyser les pratiques et à aider les professionnels à améliorer leurs pratiques éducatives. Ce que je constate me semble être le résultat de ce que j'ai décrit précédemment à savoir une HAS qui réduit l'éducation thérapeutique à une question de compétences et une loi qui s'efforce de protocoliser tout ça.
Pour vous présenter ce que j'observe souvent, je vais partir d'une consultation médicale habituelle, telle qu'elle nous est par exemple présentée dans les livres pour enfants. Moi, quand j'étais petite, c'était Martine. Martine va à l'école, Martine va au cirque, Martine va chez le docteur, etc. Pour mon fils, c'était Petit Ours Brun. Dans toutes ces publications enfantines, il y a généralement un moment où le petit va chez le docteur. Par exemple Petit Ours Brun va chez le docteur avec sa maman. Le médecin interroge Petit Ours Brun et sa maman. Il l'examine puis établit un diagnostic. « Petit Ours Brun, tu as une angine. » Il prescrit des soins, des médicaments et aussi des conseils : « Petit Ours Brun, il faut que tu fasses attention, tu vas mettre une écharpe autour de ton cou pour pas que les choses s'aggravent. » Dans les livres pour enfants, il y a souvent une infirmière qui vient faire une piqûre : elle pratique les soins que le médecin a prescrits. Le patient, Petit Ours Brun, prend les médicaments. De toute façon sa maman est là pour lui rappeler de le faire et il va essayer de suivre les conseils et de mettre son écharpe. Quelque temps après, le médecin revoit Petit Ours Brun et constate que le traitement a été efficace. On est dans Petit Ours Brun, donc le patient guérit. (rires)
Il me semble que la façon dont la HAS et la loi présentent l'éducation thérapeutique induit une pratique, pour ma part, j'appelle l'éducation thérapeutique Canada dry. Je suis désolée pour la référence un peu ancienne, qui ne dira pas grand-chose aux plus jeunes de l'assistance. Canada dry, est une boisson non alcoolisée pour laquelle, il y a quelques années, une publicité disait : « ça a la couleur de l'alcool, l'odeur de l'alcool, l'aspect de l'alcool, mais ce n'est pas de l'alcool ». Je trouve que certaines pratiques d'éducation thérapeutique ont tous les bons mots pour être agréées par l'ARS : elles ont la couleur, l'apparence de l'ETP mais, à mes yeux, elles n'en sont pas.
Retrouvons Petit Ours Brun. Le médecin interroge Petit Ours Brun. Comme il s'agit d'éducation thérapeutique, il élargit son champ de questionnement car il a entendu parler d'une approche biopsychosociale, alors il s'intéresse à la dimension relationnelle, psychologique, sociale, etc. Toutefois il continue d'interroger de la même façon. Il établit un diagnostic éducatif, c'est-à-dire qu'il identifie les compétences que le patient doit acquérir. Il prescrit des séances d'éducation thérapeutique. L'infirmière, qui généralement s'est formée à l'éducation thérapeutique, utilise des méthodes pédagogiques interactives, variées pour favoriser les apprentissages du patient. Le patient, comme on est encore dans Petit Ours Brun, participe aux séances et il essaye même de suivre les conseils. Le médecin revoit le patient et vérifie l'efficacité de l'éducation en faisant généralement remplir un questionnaire qui énumère une liste d'objectifs dont le médecin évalue s'ils sont non acquis, partiellement acquis ou acquis. Le patient continue à faire ce qu'il peut !
Je trouve que c'est une des dérives actuelles de l'éducation thérapeutique. C'est du Canada dry. C'est en tout cas bien loin de ce qu'on essaye, à l'AFDET, d'enseigner. Je préfère considérer que l'éducation thérapeutique est d'abord une aventure humaine. Philippe LECORPS, psychologue de la santé écrit : « L'éducation du patient n'est rien d'autre qu'un projet partagé dans une dynamique progressive d'échanges et d'écoute. C'est l'autre qui sait où il peut aller. Nous ne pouvons que l'aider à explorer les voies qu'il peut emprunter. L'action éducative ne peut alors se résumer à la construction de compétences d'un individu, fussent-elles psychosociales définies à l'avance par des experts. Il s'agit davantage de créer les conditions pratiques d'une entrée en relation entre professionnel et personne concernée pour les aider à élaborer, face aux questions qu'ils se posent, une réponse qui soit la leur. C'est de la rencontre de ces subjectivités qu'une relation éducative peut se construire. »
À partir de là, enfin si j'essaye de préciser un petit peu ce qu'on entend, nous, par démarche éducative, je dirais que il y a un peu deux choses qui sont au cœur de ça, ce qu'on appelle la posture éducative. Et je vous ai écrit là, être capable en tant qu'individu, mais aussi en tant que professionnel et scientifique de se dégager du système de représentation à propos de la santé et de la maladie qui nous est propre. Alors, c'est entre guillemets parce que c'était l'objectif général d'un enseignement que j'ai eu à faire pendant deux ou trois ans à l'Université catholique de Louvain, dans le cadre d'un enseignement d'éducation pour la santé et d'éducation thérapeutique. Et ce n'est pas moi qui ai rédigé cet objectif général, mais je trouve qu'il dit bien l'importance qu'il y a effectivement être à l'écoute aussi et l'observation de ce que nous-mêmes, on… Du fait que notre conception de la santé et notre conception des maladies et des traitements, c'est aussi dans le champ de la représentation et que c'est pas juste un savoir scientifique qu'on a acquis sur les bancs de la fac.
Adopter une posture éducative, c'est aussi faire fondamentalement confiance au patient,  reconnaître et solliciter son expertise, passer de la transmission à la médiation. Dans les formations à l'éducation thérapeutique, nous travaillons beaucoup sur la notion de bilans éducatifs partagés, où il s'agit toujours d'évaluer ensemble la situation (patient et soignant) et de convenir de ce que l'on va faire l'un et l'autre. Pour faire cela, il faut apprendre et s'entraîner – je crois qu'on n'a jamais fini de s'entraîner – à pratiquer une écoute non sélective, à accueillir les émotions du patient tout en reconnaissant ses propres émotions à entendre les préoccupations du patient, à chercher leur point de rencontre avec celle des soignants.

Cécile FOURNIER
Merci. (applaudissements) Avant d'entrer dans la question des modèles, je voudrais d'abord illustrer la complexité de ce qui sous-tend la construction d'une réponse partagée.
Qu'en est-il de la décision partagée en pratique ? Sur cette diapositive, vous voyez les résultats d'une enquête récente qui a été menée auprès de paires de personnes diabétiques de type 2 et de leur médecin. A chaque fois, on a interrogé un patient et son médecin. On leur a posé la même question, qui était : dans votre relation avec ce patient ou avec ce médecin, est-ce que c'est le médecin qui décide et le patient qui suit les prescriptions ? Est-ce que c'est le médecin et le patient qui décident ensemble ou est-ce que c'est le médecin qui conseille et le patient qui décide ? On voit que dans 53 % des cas (la barre hachurée qui est au milieu), les médecins pensent que les décisions sont prises ensemble. Du côté des patients, il y en a à peu près un tiers qui pense que c'est le cas. Par contre, 58% des patients (en bleu plein à gauche), estiment que c'est le médecin qui décide et qu'ils suivent les prescriptions. Ensuite, si l'on regarde un peu plus précisément la concordance des réponses au sein des paires patient/médecin, il n'y en a que 37 % qui sont d'accord sur le mode de relation qu'ils ont instauré (c'est ce qui correspond au pavé en vert).  20 % des paires patient/médecin ont une perception identique d'un modèle de décision partagée, 14 % ont une perception identique selon laquelle c'est le médecin qui décide, et 3 % selon laquelle c'est le patient qui décide. Et ce qu'on voit en orange, c'est que dans presque la moitié des cas (42%), le médecin a l'impression que la décision est partagée ou qu'il laisse le patient décider, alors que le patient, lui, pense que c'est le médecin qui décide.
Bien sûr, cette donnée n'est pas nouvelle, et nous sommes nombreux ici pour témoigner des travaux approfondis qui ont été menés sur la relation médecin/patient, qui se trouve au cœur du soin. Ce que nous voudrions  poser aujourd'hui comme question, c'est dans un premier temps : quels grands modèles de la relation médecin/malade ont été décrits dans la littérature ? Et dans un second temps : parmi ces modèles, lesquels nous semblent le plus en adéquation avec les valeurs de l'éducation du patient telles que Brigitte les a exposées, et avec la posture qui est sous-jacente.
Pour cela, on s'est appuyé sur une recherche documentaire qui a été menée dans le cadre de deux travaux. Tout d'abord, un travail a été élaboré avec l'Anaes (l'institution qui a précédé la Haute Autorité de Santé) dans le cadre d'une recommandation de pratique clinique sur l'aide au choix en matière de contraception. Il avait été possible d'explorer les modèles de consultation et de voir lesquels permettaient une relation adaptée à une démarche d'aide au choix. Et puis un second travail a été mené, fondé sur une approche comparative des modèles décrits dans la relation médecin/malade et des modèles décrits dans des démarches éducatives en santé. Ces travaux ont abouti à une publication dans la revue Santé publique en 2007.
Pour donner quelques éléments rapides de méthodologie, la recherche documentaire a été menée dans des bases de données médicales et de sciences sociales et sur internet, avec pour mots clés, des termes comme « communication », « relation soignant/soigné », « participation du patient », « prise de décision », « éducation pour la santé », etc. La  période allait de 1997 à 2005,  avec en complément une plongée dans des écrits fondateurs sur la relation qui datent plutôt des années cinquante. Nous avons retenu tous les types de documents : articles, revues de la littérature, ouvrages… Et sur les 1 200 références que nous avions identifiées, nous en avons retenu à peu près cent.
De  cette recherche documentaire se dégagent tout d'abord deux constats. Le premier, c'est que de nombreuses disciplines se sont intéressées à la description et au décryptage de la relation médecin/malade. Le second constat, c'est qu'il n'existe pas de modèle véritablement intégrateur concernant cette relation, mais que chacun apporte une modélisation partielle qui vient renseigner les différents sens donnés à cette relation, ses différentes dimensions. Je voudrais maintenant en deux diapositives vous montrer quelques modèles illustratifs. Nous distinguerons deux types de modèles : tout d'abord ceux qui ont été élaborés par des chercheurs à partir de l'observation de la pratique, qui sont des modèles idéotypiques ; puis un autre type de modèles qui ont été élaborés plutôt par des praticiens promoteurs de nouvelles approches, et que l'on peut donc qualifier de modèles professionnels.
Concernant  les modèles élaborés par des chercheurs, les modèles idéaux-typiques, on voit qu'ils ont porté sur des choses différentes.
  • Dans les années cinquante, le sociologue fonctionnaliste Talcott PARSONS a analysé cette relation sous l'angle du rôle social joué par le médecin et joué par le malade, avec derrière une idée de consensus sur ces rôles.
  • SZASZ et HOLLANDER, pour leur part, se sont intéressés à l'activité du médecin et du malade au cours de la consultation. Ils ont décrit trois styles de relation : un modèle dit d'« activité/passivité » (dans son illustration extrême, c'est le cas de l'urgence où le patient est inconscient et totalement passif, et le médecin est actif ; un second modèle est dit de« guidance coopération » et un troisième « activité de participation mutuelle ».
  • Un peu plus tard, Eliot FREIDSON a à nouveau interrogé cette relation sous l'angle des interactions, en les resituant dans leur contexte. Entre-temps, les maladies chroniques ayant pris plus d'importance, il a estimé qu'il y avait de nouveaux styles de relation à ajouter à ceux de SZASZ et HOLLANDER, notamment donnant plus de place à l'activité du patient. Il a donc décrit un modèle où « le patient est guide et le médecin est coopératif » et un modèle un peu extrême ou « le patient est actif et le médecin passif ».
  • Ensuite le sociologue Anselm STRAUSS s'est intéressé aux interactions et a décrit un « modèle de l'ordre négocié » qui apporte une vision différente et très riche.
  • EMANUEL et EMANUEL, qui ont été évoqués tout à l'heure, ont analysé la relation sur l'angle du partage du pouvoir. Ils ont mis en évidence quatre grands modèles, dits « informatif », « interprétatif », « délibératif » et « paternaliste », en décrivant pour chacun les valeurs, la posture du médecin, la place donnée au malade, etc.
  • Et plus récemment, Nora MOUMJID-FERDJAOUI a analysé la relation médecin-malade sous l'angle de la prise de décision et de la personne qui porte la décision.
Passons maintenant aux regards de praticiens, dont j'ai repris quelques exemples ici.
  • Dans les années trente, Carl ROGERS a décrit un counseling centré sur la personne, qui était né d'un mouvement de réforme sociale au début du 20e siècle, réintroduit par Carl ROGERS dans la psychologie clinique. Il promouvait une démarche de conseil et d'accompagnement de la personne favorisant l'expression de son choix, en mettant en avant trois dimensions que sont l'authenticité, l'empathie à la fois verbale et non verbale et la chaleur.
  • Michael BALINT, dont les travaux seront présentés plus en détail cet après-midi, a pour sa part invité à reconsidérer son expérience de médecin pour essayer d'améliorer la relation médecin/malade, à travers une réflexion régulière en groupe de médecins, à partir de cas concrets, avec une dimension psychanalytique.
  • Ensuite, il y a eu toute une littérature biomédicale plutôt anglo-saxonne, dans les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix, qui a analysé les consultations à travers différentes dimensions. Il s'agissait soit d'étapes (modèle Practical de LARSEN, modèle de BYRNE et LONG, guide d'observation CALGARY-CAMBRIDGE), soit de tâches effectuées pendant la consultation (modèle de PENDLETON), soit encore de « dimensions » de la consultation (modèle de BARD, modèle « Centré sur le patient » de STEWART)Je ne vais pas les détailler.
Je vais maintenant revenir à la question centrale de mon intervention. Nous avons  parcouru très vite cette littérature, ce qui la fait paraître un peu abstraite et compliquée. Mais ce qui est intéressant, c'est qu'elle contient toute une mine de ressources qui peuvent nous aider à creuser cette question de la relation soignant/soigné, avec sa dimension éducative, et questionner la posture que nous décrivions tout à l'heure et notamment la place donnée au patient.
Parmi ces modèles, quels sont ceux qui favorisent la participation du patient ? Parmi les modèles idéaux-typiques, on peut citer le modèle de « participation mutuelle » décrit par SZASZ et HOLLANDER et le modèle « délibératif » décrit par EMANUEL et EMANUEL Parmi les modèles de praticiens, on peut retenir l'approche centrée sur le patient de STEWART, le modèle de consultation de Pendleton et le modèle Practical de LARSEN, qui intègrent une démarche de choix partagé.
Ce que je voulais souligner, c'est la richesse de cette littérature, qui contient à la fois des ressources théoriques apportées par des disciplines différentes, qui aident à réfléchir sur sa posture ; et des modèles plus « pratiques », qui décrivent très précisément les tâches à mettre en œuvre pendant une consultation pour permettre au patient de prendre une part active et qui ont déjà été soulignés par les orateurs précédents comme des outils utiles, tant en formation que dans une démarche réflexive. Je repasse la parole à Brigitte pour finir sur une question.

Brigitte SANDRIN
Suffit-il de se former à la communication pour pratiquer l'éducation thérapeutique ? Nous n'avons plus le temps de répondre à cette question mais ça pourra faire l'objet d'une communication l'année prochaine. (rires) (applaudissements)

Jean-Pierre WAINSTEIN
Nous avons dépassé de quelques minutes le temps imparti, donc quelques questions dans la salle ?

Emmanuelle BENOIT
Je suis Emmanuelle BENOIT, j'enseigne la communication à la Faculté de pharmacie de Nancy. Donc, je suis pharmacien de formation. Je réagis à ce qu'a dit Madame SANDRIN. Bon, sur le fait que on en arrive à de l'ETP Canady dry en voulant trop singer l'HAS, mais je pense quand même que c'est important de définir ce que c'est que l'ETP. On est en communication et je pense que la base, c'est déjà de se mettre d'accord sur le sens qu'on donne aux mots ou aux groupes de mots. Et on l'a vu depuis ce matin, tout le monde parle de communication, com, manipulation. Déjà le mot communication, il faudrait déjà s'entendre sur ce qu'on veut dire peut-être dans ce colloque. Et pour l'éducation du patient, c'est pareil. Moi, j'ai encadré une étudiante qui a fait sa thèse auprès des pharmaciens, elle a fait une enquête pour savoir ce que c'était que l'éducation thérapeutique du patient et est-ce qu'ils en faisaient. Et tout le monde dit que… croit faire de l'éducation du patient, mais personne n'en fait. Donc je crois que le B.A.-BA, c'est déjà de se mettre d'accord sur ce que c'est l'éducation du patient. Et je dirais que même si ce qui est mis sur le site de l'HAS, à mon sens, c'est un peu rébarbatif quand on va dessus, ça pourrait être présenté de manière un peu plus agréable, mais ça a quand même pour objectif de clarifier ce qu'est l'éducation thérapeutique et de ne pas laisser croire à tout le monde que tout le monde sait ce que c'est et tout le monde en fait. Donc ça, je dirais quand même merci à l'HAS. Je pense également que les quatre définitions, diagnostic éducatif, enfin les quatre étapes, c'est comme… pas l'HAS qui l'a inventé non plus, c'est les quatre étapes de base de la pédagogie. On commence à définir des besoins, on fixe des objectifs, on en déduit un contenu, on fait un programme qu'on évalue. Ça, c'est vraiment la pédagogie de base mise à la sauce professionnels de santé. Donc je pense que c'est important…

Jean-Pierre WAINSTEIN
Si vous voulez… excusez-moi.

Emmanuelle BENOIT
Oui.

Jean-Pierre WAINSTEIN
Si vous voulez que tout le monde puisse intervenir, poser des questions…

Emmanuelle BENOIT
Oui.

Jean-Pierre WAINSTEIN
…je pense que ça serait raisonnable que chacun intervienne relativement brièvement, sinon on va frustrer un certain nombre de gens qui voudraient poser des questions et avoir des réponses de la part des présentateurs de cette session-là.

Emmanuelle BENOIT
D'accord. Bon, écoutez, je vais céder la parole alors.

Pascale HAUVESPRE
Donc je vais prendre la parole. Pascale HAUVESPRE, je suis cardiologue et membre de la Société Médicale Balint. Donc je voudrais juste remercier Madame SANDRIN de son exposé, si je puis dire, que j'ai trouvé tout à fait passionnant. Et simplement, faire une petite précision sur les groupes Balint qui n'ont rien à voir avec des groupes de pairs. Donc ça, ça me semble quelque chose d'important. Et je pense qu'il y a une chose essentielle dans tout ça, c'est la relation.

Jean-Pierre WAINSTEIN
Merci. Encore une ou deux questions et après peut-être que les orateurs répondront globalement aux différentes questions qu'ont été soulevées. Donc encore deux questions. Oui ?

Agnès HARTEMANN
Je suis diabétologue à l'hôpital de la Pitié et chargée de l'enseignement de la relation médecin/patient en second cycle et maintenant même de l'enseignement sur l'éducation thérapeutique, puisque ça commence à apparaître dans les programmes de second cycle. Et je partage complètement l'opinion de ma collègue sur l'éducation thérapeutique Canada dry. J'ai très peur que l'enseignement… alors l'éducation thérapeutique en second cycle, j'ai très peur que ça se transforme en comment transmettre un savoir-faire et que ce soit une infirmière qui s'en occupe. Et je réinterviendrai surement parce que j'ai des choses à dire sur la formation sur la relation médecin/patient en second cycle et surtout la formation de nos étudiants en médecine qui est une formation purement hospitalière dans un contexte d'apprentissage de relations de soins assez catastrophique. Et c'était juste pour interpeler mes collègues sur mon positionnement par rapport à ça qui est que, en premier, il faut quand même apprendre une posture. Et moi, j'ai réduit pour l'instant l'enseignement de l'éducation thérapeutique à juste apprendre aux étudiants la posture d'écoute du patient et du patient au centre de la relation de soin. Et je peux vous dire qu'il y a du boulot vu ce qu'ils apprennent à l'hôpital. Je voulais connaître la réaction de mes collègues.

Jean-Pierre WAINSTEIN
D'accord. Une dernière question et ensuite… on est encore dans les temps, on est à 28 là ! Une dernière question et ensuite les réponses.
Marie-Ève VINCENS
Bonjour. C'est peut-être légèrement redondant, dit d'une façon différente avec la question précédente. Marie-Ève VINCENS de la faculté de médecine de Bobigny. Avec… de façon un peu provocante, je voudrais articuler deux idées fortes de ce matin. Comment peut-on articuler de façon intelligente une écoute non sélective et utiliser des outils de communication construits ?

Jean-Pierre WAINSTEIN
Merci. Brigitte, Cécile, des réponses… bien sûr, on va un peu vous frustrer par rapport au temps parce qu'on est actuellement à 29 minutes. Donc vous avez 1 minute pour répondre à l'ensemble de toutes les questions, ce qui est d'une aisance tout à fait facile. Allez-y !

Brigitte SANDRIN
Je suis d'accord avec l'intérêt qu'il y a à définir ce dont on parle. Malheureusement, je ne suis pas sure qu'il soit commode de trouver une définition claire de l'éducation thérapeutique y compris dans le document de la HAS. Pour ma part, de façon assez pragmatique, quand je travaille avec des soignants, je leur propose de réfléchir à tout ce qu'ils font pour « aider les personnes malades à prendre soin d'elles-mêmes », tout ce qu'ils font pour favoriser l'implication des patients dans ce qui se passe, dans les décisions et dans les actions. Cette définition me semble à la fois simple et concrète.
Par rapport au fait que tout le monde dit en faire et n'en fait pas. Je crois que si on dit ça, souvent, c'est parce que le modèle dominant, si je puis dire, le modèle visible, celui qu'a repris la HAS, est un modèle essentiellement hospitalier qui a été conçu par des équipes spécialisées et qui se révèle à mes yeux tout à fait inadapté à la pratique des médecins généralistes et plus généralement des soignants de premier recours. Par ailleurs si on aborde les soignants, quels qu'ils soient, en leur disant : « Vous croyez faire de l'éducation thérapeutique, mais vous n'en faites pas du tout et maintenant je vais vous apprendre à en faire… », ça passe très mal et ça me paraît inapproprié. Je préfère dire aux gens qu'est-ce que vous faites déjà pour aider les patients à prendre soin d'eux-mêmes et comment on pourrait trouver ensemble les moyens de faire plus et mieux. (applaudissements)

Jean-Pierre WAINSTEIN
Merci beaucoup !

Bernard MILLETTE
Ce que je comprends aujourd'hui que le fait que le Canada est dry, mais que le Québec est très chaleureux. (applaudissements)

Le défaut de communication patients et médecins au cœur des plaintes des patients


David BARANGER
Bien tout d'abord, bonjour. Donc, je suis David BARANGER, donc moi, je travaille au Sou médical et je suis enseignant à la Faculté de droit de Paris V et puis j'interviens régulièrement donc dans les facultés de médecine sur les aspects, on va dire, médico-légaux, sur les aspects de la responsabilité notamment ici avec Jean-Pierre. Et je vais vous présenter aujourd'hui deux situations auxquelles je me suis intéressé sur la communication, sur la notion d'information de consentement, mais cette fois-ci au niveau juridique, pour voir qu'il peut aussi y avoir des impacts et qu'un défaut de communication, un non-dit ou une information non donnée, peut donner lieu à des conséquences également en termes juridiques. Donc je l'ai fait à travers deux observations qui sont deux cas concrets, deux situations réelles qui ont été jugées et dont j'ai eu la charge. Et dont je voudrais tout d'abord vous livrer la substance avant d'en débattre et d'échanger avec vous. Voilà !
Alors, deux cas. Le premier, c'est un patient de 34 ans qui est un patient qui est un fumeur, à peu près un paquet par jour, qui consulte un pneumologue. Il a une toux persistante. À la demande donc du médecin généraliste, il va voir ce spécialiste. Le pneumologue va lui prescrire un traitement antibiothérapique et on lui conseille de revenir à nouveau en cas d'absence d'amélioration. Trois semaines plus tard, le patient revient. Il y a pas d'amélioration, il y a pas eu a priori d'efficacité de l'antibio. La toux persiste et le patient se dit être vraiment très très fatigué, alors que c'est un patient jeune qui a strictement aucun antécédent. Donc on fait faire une radio pulmonaire et la radio va mettre en évidence un nodule de 2 cm qui est nodule à bords irréguliers, sur le cliché. Et donc le pneumologue dit à ce patient, il serait opportun donc que vous alliez au CHU qui est à 150 km à peu près – je le précise parce que c'est important pour la suite – pour faire des examens, pour faire notamment une ponction transthoracique ou une thoracotomie exploratrice, mais qu'on puisse explorer, voir à quoi on a affaire. Donc il lui remet une copie de son dossier médical et le patient lui dit par contre, je reviendrai vous voir pour reprendre un rendez-vous avec ce spécialiste hospitalier auquel vous allez m'adresser, auprès de votre correspondant, mais pour l'instant… C'est un patient qui était architecte, qui venait de s'installer, il avait peu de temps à consacrer à ses examens et il lui a dit c'est impossible tout simplement de m'arrêter deux ou trois jours pour faire ces examens. C'est strictement impossible, donc je vais y réfléchir et je reviendrai vous voir. Dans l'immédiat, tout arrêt de l'activité est strictement impossible, en tout cas, selon les dires du patient. Et puis donc le praticien pneumologue va prendre acte donc des dires de ce patient et il ne va pas insister sur la nécessité de reconsulter, de reprendre rendez-vous rapidement pour faire faire ces examens. Et ce patient ne sera jamais revu. Onze mois plus tard, le médecin reçoit une convocation en justice à la demande donc de l'épouse de ce patient qui est décédé d'un cancer du poumon peu de temps avant. Et l'épouse demande des dommages et intérêts en faisant valoir qu'il y a eu une prise en charge absolument désastreuse de ce praticien puisqu'on a fait réaliser un cliché, qui a été retrouvé, avec un compte rendu, qu'il y avait quand même une anomalie sur le cliché et que strictement rien n'a été fait pour orienter ce patient vers un service hospitalier et pour faire les examens qui auraient dû être prescrits. Donc bien évidemment ici, ce n'est pas ce qu'il s'est passé dans la réalité, c'est simplement les assertions de l'épouse, puisque ce praticien a bien reçu le patient, il lui a donné une information sur l'intérêt de faire ces examens, peut-être sans insister sur le caractère nécessaire et sans tracer surtout l'information sur la notion d'urgence et la notion d'intérêt pour lui.
Donc deux questions, on y répondra ensemble lors de la discussion si vous le souhaitez. Tout d'abord, est-ce qu'il aurait dû prendre des précautions supplémentaires face à l'attitude du patient qui était pas un patient qui était dans le refus de soins, mais un patient qui temporisait pour des raisons, je dirais, purement professionnelles ? Et deuxièmement, est-ce que ce praticien dispose de moyens de défense ici, si jamais on retenait une faute à son encontre, notamment un défaut de communication ? Donc ça, on y répondra, on y reviendra au cours de la discussion, si vous le souhaitez.
Je vous donne les termes de la décision qui a été rendue par le tribunal sur laquelle on pourra échanger. Donc, le tribunal reprend ici des arguments qui sont des arguments, on va dire, juridiques de bon sens. Il n'y a aucun élément du dossier qui permet d'établir que le praticien s'est trouvé face à un patient opposant aux soins. Ce n'était pas une notion d'opposition. Et puis ici, la simple remise du dossier médical – et c'est ça qui est fondamental – ne démontre en rien que le praticien a insisté sur la notion d'intérêt et sur la notion d'urgence à faire faire ces explorations. Donc la simple remise du dossier, le simple fait qu'il y ait eu consultation, ne suffit en rien à démontrer que le devoir de conseil, ce devoir déontologique et légal, a été rempli. Et ce praticien donc a eu une condamnation ici à réparer le préjudice moral et le préjudice économique de l'épouse, du fait du décès de son mari. Donc ça, c'est le premier cas.
Le deuxième cas, c'est un patient de 51 ans qui est soudeur de profession et qui, le 27 avril qui est un dimanche après-midi, à son domicile, se plaint de douleurs dans le bras gauche et d'une barre dans la poitrine. C'est ce qu'il a décrit à son épouse et au médecin qu'il a rencontré le lendemain. Dans la soirée, la douleur a disparu. La nuit se passe tout à fait normalement et le lendemain 28 avril qui est un lundi, il se rend à son travail et il se serait, selon son épouse, plaint à nouveau d'une douleur identique à celle de la veille, qui a cédé au retour à domicile. Donc en rentrant chez lui, il en parle à son épouse, mais lors de l'entretien avec son épouse, en fin d'après-midi, tout va bien. Il y a un appel à un médecin qui est le médecin remplaçant de son médecin généraliste qui est absent. Il y a un interrogatoire très bref qui est fait par le médecin généraliste remplaçant au téléphone. Il n'y a pas de douleur décrite lors de l'entretien, mais ce patient lui relate la douleur de la veille et la douleur de l'après-midi. Donc il est 17 heures, il y a un rendez-vous pour à peu près deux heures plus tard et une consultation à 19 h 15 où il se rend en voiture, accompagné par sa fille. Le médecin remplaçant prend connaissance du dossier médical du médecin remplacé qui est extrêmement succinct, dossier informatisé extrêmement succinct, puisqu'il y a trace de plusieurs consultations, mais à chaque fois, aucun motif de consultation, uniquement les dates. Donc il y a un interrogatoire pour essayer de retracer l'histoire de ce patient. C'est un patient qui est un patient tabagique, qui a une hypercholestérolémie qui n'est pas traitée, il y a un traitement prescrit qui n'est pas pris par ce patient. Et le patient donc lui décrit ses crises, ses douleurs et lui dit que d'ailleurs, dans votre salle d'attente, en attendant, j'ai eu cette douleur vive, mais qui a cédé spontanément peu avant que j'entre dans votre cabinet professionnel. Donc il y a un examen, il y a pas de douleur lors de l'entretien, il y a pas de signe de décompensation cardiaque, il y a une tension à 15,8. Le médecin ne fait pas d'électrocardiogramme, il n'y a pas d'appareil au cabinet. Je précise que ce n'est pas une obligation légale. Et par contre, il n'y a pas de test fait à la trinitrine. Et puis, elle lui dit, écoutez, il serait de bon ton que vous vous rendiez à l'hôpital, mais sans aucune mention d'urgence. Ça serait bien que vous ayez un avis cardiologique ou au moins qu'il puisse y avoir des examens qui soient faits, des explorations, moi je n'ai pas d'électrocardiogramme, insiste sur cette nécessité sans préciser une quelconque notion d'urgence. Et le patient lui dit, j'irai à l'hôpital et je me ferai accompagner par ma fille. Donc dans l'esprit du médecin, le patient va quitter le cabinet avec sa fille et se rendre aux urgences de l'hôpital. Ce n'est pas ce qui va se passer. Donc ce médecin va rédiger une ordonnance avec des examens de sang relativement complets y compris un dosage de PSA, gamma GT avec une… vous voyez la prescription, je l'ai mise en intégralité parce que elle est un petit peu curieuse. Il y a une prescription donc d'un anxiolytique et d'un antidépresseur parce que le patient se disait surmené et très inquiet pour son travail. C'était un travail qui était menacé, ici, et donc le patient avait peur de se retrouver sans emploi du fait d'un licenciement qui était possible, voire probable. Et donc dans le dossier, il y a simplement une note sibylline : douleurs bras gauche, avis cardio, point barre. Et elle va remettre une lettre au patient sans préciser de destinataire, donc je vous ai mis la substance en partie : « Cher confrère, je vous remercie de prendre en charge… » Elle va décrire l'entretien, les antécédents, sans aucune mention d'une éventuelle urgence. Et donc dans son esprit, le patient quitte le cabinet un peu avant 20 heures et le patient va se rendre à l'hôpital. Mais le patient va rentrer chez lui, tout simplement, en se disant j'irai à l'hôpital, mais plus tard. Pour l'instant, il est 20 h 15, je vais rentrer à domicile. Et il ne se sent pas bien au cours du repas familial et à 21 h 45, il sera retrouvé inconscient dans les toilettes. On appelle un voisin, le voisin qui est un voisin pompier va faire un massage cardiaque. Il y a un appel aux pompiers qui transfèrent l'appel sur le SAMU et à l'arrivé du SMUR, une tentative de réanimation malheureusement qui échoue et le patient décède avec un décès constaté par l'équipe du SMUR à 22 h 35. La famille saisit la CRCI, alors la CRCI, c'est un peu comme un tribunal. C'est un tribunal bis, c'est une commission qui a été créée pour statuer sur les accidents médicaux, qui a un mode de fonctionnement qui est proche de celui qu'on connaît dans le cadre judiciaire. Un rapport d'expertise avec une expertise à un praticien cardiologue qui va dire la cause du décès ne pourra jamais être affirmée avec certitude, puisqu'il n'y a pas eu autopsie, mais néanmoins il y a une suspicion majeure de décès du fait d'un infarctus du myocarde. Et voilà ce que dit l'expert : le médecin a demandé au patient de se rendre aux urgences, il a proposé, selon ses dires, d'appeler une ambulance – ça, on ne saura jamais –, mais on ne dispose d'aucun élément en ce sens sur la traçabilité, surtout sur les conseils d'urgence et d'intérêt de consulter très rapidement qui ont été donnés à ce patient. Aucune information. Conclusions de l'expert : la prise en charge n'a pas été optimale et ce praticien aurait dû lui-même ou du moins démontrer qu'il avait les urgences de l'hôpital pour orienter ce patient, prévenir de l'arrivée de ce patient, de la suspicion quand même de pathologie cardiaque ou au moins s'assurer que le patient était rendu et éventuellement rappeler si le patient s'y était pas rendu, mais sécuriser les choses. Et l'expert va estimer, alors de façon non documentée, un petit peu curieuse… moi, j'en ai parlé avec plusieurs cardiologues qui ont trouvé que la conclusion était un peu curieuse, mais l'expert va dire qu'il y a une perte de chances de survie qui est évaluée à seulement 20 %. C'est-à-dire qu'on considère que même si le patient avait été immédiatement aux urgences y compris amené par le SMUR, il avait 80 % de chances de mourir. Ça paraît un petit peu curieux quand même comme analyse, mais en tout cas, c'est le taux qui a été retenu par l'expert qui n'a pas documenté, ici, les éléments chiffrés qu'il a donnés.
Que dit cette commission ? Donc cette commission va estimer qu'il y a une faute de la part du praticien et que ce praticien n'est pas en mesure de conserver les traces de l'entretien, de ce conseil qui a été donné, des mises en garde qui consistaient à se rendre immédiatement aux urgences. Voilà ! Et effectivement la commission reprend l'avis du cardiologue expert disant que néanmoins, il n'est pas certain qu'une hospitalisation immédiate aurait pu éviter le décès. Il y a une condamnation donc de ce praticien qui est retenue par la commission, ce qui m'amène aux éléments, je dirais, d'observation, d'information et de dialogue avec vous qui sont les éléments suivants qui sont contenus dans le code de déontologie médicale et dans la loi.
Tout d'abord, vous le savez, le médecin dispose d'une obligation de conseil. C'est prévu par la loi, c'est prévu par le code de déontologie médicale. C'est la relation, je dirais, entre un professionnel et un non-professionnel, une relation de savoir entre celui qui sait et celui qui ne sait pas. Et cette obligation d'information, cette obligation de conseil, elle est fondamentale. Donc, on doit insister sur l'intérêt de l'examen, sur l'éventuelle urgence à faire réaliser ces examens, ces explorations. C'est un devoir pédagogique du médecin et surtout le médecin a l'obligation de démonter qu'il a accompli cette diligence. Ce qui veut dire qu'en cas de litige entre un professionnel de santé quelle que soit sa spécialité et un patient, il n'appartient pas au patient de démontrer qu'il n'a pas bénéficié d'un conseil, mais c'est au contraire au praticien de démontrer qu'il a donné l'information et potentiellement qu'il a insisté sur son caractère urgent et nécessaire. C'est ce qu'on appelle dans notre jargon, la charge de la preuve et la charge de la preuve pèse toujours sur les épaules du médecin puisque c'est lui qui est le professionnel de santé et en tant que praticien dans cette relation de professionnel à non-professionnel, c'est lui qui supporte cette charge de la preuve et qui devra démontrer qu'il a accompli cette diligence. Voilà !
Donc en cas de refus du patient, c'est un peu le prolongement ici, puisqu'on avait deux situations, ce n'est pas réellement un refus de la part du patient, mais une incompréhension ou une impossibilité pour le patient dans l'immédiat de réaliser les examens qui lui sont demandés. Que faire ? Parce que finalement la logique est la même en cas de refus ou en cas, je dirais, d'abstention de la part du patient pour d'autres raisons. Tout d'abord, il y a une obligation de tenter de convaincre le patient face à un refus de soins. On ne peut pas légalement, déontologiquement et puis d'un point de vue humain aussi, on ne peut pas de contenter de prendre acte du refus. Et ça, la loi le dit clairement. On a une obligation renforcée qui consiste, face à une information qui a été donnée et qui n'a pas été comprise ou qui n'a pas été acceptée, l'obligation d'insister et de tenter de convaincre ce patient de faire les examens ou de réaliser l'intervention qui est préconisée. Donc, c'est une obligation de conseil. Et pour mettre en œuvre cette notion de refus éclairé puisqu'on parle d'information et de consentement éclairé, informer le patient des risques de l'acte, des risques potentiels d'une exploration, on doit aussi, face à un refus, informer des risques du non-acte, des risques de l'abstention. Et ce refus éclairé, cette preuve, elle pèse sur les épaules du praticien.
En pareille situation donc, il est fortement conseillé et on pourra discuter, si vous le souhaitez, des modes de preuves, de se constituer la preuve du refus. Voilà !
Dernière diapo, on parle souvent de la responsabilité du praticien, on parle souvent de l'échange au niveau médico-légal qui peut être vécu comme étant un petit peu anxiogène et de la responsabilité des médecins. J'avais retrouvé une décision de justice qui était très très ancienne, qui était une décision qui datait de la fin du 17e siècle, donc il y a plus de 300 ans, qui, à ma connaissance, est un des premiers procès en matière de responsabilité qui ait eu lieu. C'était une affaire de chirurgie où un praticien avait lésé un vaisseau de façon grossière, d'après le rapport de l'expertise de l'époque, et le patient était décédé au cours de l'intervention d'une hémorragie massive. Il y avait eu un rapport d'expertise, si on peut appeler ça comme ça, à l'époque. Dans ce premier procès, à ma connaissance, qui a été jugé à Paris en 1698 exactement et l'expert disait que le praticien avait ici commis une faute qui était majeure, une maladresse absolument monstrueuse. Et ici curieusement, alors qu'on aurait dû avoir une condamnation qui était évidente, le juge n'avait pas retenu la responsabilité du praticien pour la raison suivante. Il avait estimé – c'est des choses qu'on ne voit plus dans un contexte médico-légal important – qu'il appartient au malade finalement de s'en prendre qu'à lui-même puisque c'est lui qui a choisi son médecin. (rires) Voilà !
Alors… (applaudissements) Je pense que ça nous a appelé une certaine réflexion. Je vous cache pas que je l'ai déjà… j'ai déjà eu l'occasion d'en faire état devant des magistrats, ça a eu relativement peu de succès. (rires) Tout ça pour vous dire que ça mérite quand même d'être tenté. Je vous remercie beaucoup de votre attention. (applaudissements)

Jean-Pierre WAINSTEIN
Alors là, en tant que modérateur, je suis hyper à l'aise. Merci David ! On est à 13 minutes ! Alors, c'est génial.

David BARANGER
Je t'avais promis.

Jean-Pierre WAINSTEIN
Oui, on avait un peu de retard, mais on va quand même laisser l'assistance éminente qui est là, pouvoir poser des questions et ne pas trop les frustrer. Avez-vous des questions ? Oui !

Philippe GRIMBERT
Bonjour ! Philippe GRIMBERT, médecin généraliste, enseignant à Paris XIII. J'ai une question que j'évoque souvent devant les étudiants qui est cette contradiction. On est tous susceptible de faire un jour une erreur et lorsqu'on fait une erreur, la communication voudrait nous dire de la reconnaître auprès des patients et de l'expliquer et les avocats que l'on consulte généralement nous disent, surtout n'avouez rien et ne dites rien. Qu'est-ce qu'on fait ?

David BARANGER
Alors, pourquoi est-ce que certains avocats disent ça ? Parce que dans la plupart des contrats d'assurance qui sont des contrats de responsabilité qui sont conclus entre les médecins et leurs assureurs, tous les contrats d'assurance et c'est prévu par la loi disent qu'une reconnaissance du médecin égale une déchéance de garantie. C'est-à-dire concrètement, si le médecin reconnaît sa responsabilité, l'assureur pourra vous dire, vous avez reconnu votre responsabilité : nous n'assurons pas le sinistre et nous ne garantissons pas votre défense. Donc voilà pourquoi est-ce que effectivement les avocats ont ce discours. Je dirais qu'en matière purement d'assurantiel, un aveu de responsabilité peut conduire à une non-garantie de la part de l'assureur. Donc nous, ce qu'on conseille dans ces cas-là effectivement, c'est d'admettre effectivement qu'il y a eu un accident, mais toujours remettre à une analyse, on va dire, sans dire expertise, mais vraiment poussée, la genèse de l'accident pour voir si c'est bien effectivement, s'il y a une certitude sur l'erreur et sur la faute du médecin. Et quelquefois on a des surprises. On a des accidents qu'on estime fautifs et lorsqu'on étudie le dossier et lorsqu'on prend en compte certains éléments qu'on n'avait pas immédiatement, on s'aperçoit que finalement il y a une autre cause qui peut expliquer l'accident, que ce n'était pas nécessairement la faute du médecin, mais il peut y avoir autre chose, une prédisposition inconnue du patient ou un mécanisme quelconque qu'on n'avait pas identifié au premier chef. Donc je dirais qu'effectivement, d'un point de vue juridique en tout cas, le fait de reconnaître sa faute en disant j'ai commis une faute peut effectivement poser difficulté au médecin dans sa défense face à un assureur qui dirait je n'interviens pas. En pratique, je ne l'ai jamais vu. Mais en tout cas, c'est un risque puisqu'il existe et que c'est prévu par le code des assurances.

Jean-Pierre WAINSTEIN
D'autres questions ?

Jacques FRENETTE
Jacques FRENETTE. Juste un commentaire par rapport à ces deux histoires de cas. Moi, je pense que dans le premier cas, si j'avais été impliqué dans ce cas-là, il y a deux choses que j'aurais essayé de regarder. D'abord, l'architecte qui dit j'ai beaucoup de travail, je ne peux pas faire l'investigation, je ne sais pas si… ça, c'est un premier niveau, mais il y avait peut-être un deuxième niveau qu'il aurait fallu travailler. Deuxièmement, j'aurais peut-être impliqué  un expert pneumologue pour dire que dans le fond, on a retardé le diagnostic de 10 mois, mais on n'a pas retardé la date du décès.

David BARANGER
C'est ce que nous avons fait.

Jacques FRENETTE
J'imagine que c'est ce que vous avez dit. À 2 cm, échevelé, des fois tu es mieux de pas le savoir. Mais donc, c'est le premier point que je voulais faire. Et tout l'aspect de… ça, ça fait suite à l'autre question. Tout l'aspect d'être capable de dire à quelqu'un, je suis désolé de ce qui est arrivé sans que ce soit interprété comme un aveu d'incompétence. OK ? Vous savez qu'au Canada, dans chaque province, il y a des façons d'évaluer la responsabilité médicale. Au Québec, c'est le Code civil qui vient du code Napoléon et ailleurs c'est le common law. Il y a plusieurs provinces qui ont passé des lois pour dire que si un médecin dit qu'il est désolé de ce qui arrive, ce n'est pas un aveu, ça ne veut pas dire qu'il s'accuse de cette chose-là. Il y a aussi un autre niveau qui protège les médecins entre guillemets, c'est que si dans le cas d'analyse d'une plainte dans un établissement, dans un hôpital, les collègues discutent et donnent une opinion parfois défavorable au médecin, cette discussion-là ne peut pas être amenée en cours comme preuve. En d'autres termes, il y a un mur entre eux. Et ça, c'est essentiellement pour inciter les médecins à discuter entre eux de ce qui s'est passé. Et ne pas hésiter à ce moment-là à donner une opinion qui devrait amener des changements dans la vie quotidienne, dans l'avenir, dans les façons de procéder, de peur que si c'est dans ces documents-là, on l'amènera en poursuites. Donc je ne sais pas si il y a la même chose en France ?


David BARANGER
Non, non effectivement.

David BARANGER
Là, dans les deux dossiers qu'on a abordés, on est arrivé directement, je dirais, au niveau judiciaire tout de suite, sans avoir le temps pour ce dialogue avec un confrère éventuellement qui aurait un rôle de médiateur ou d'intervenant. On n'a pas eu ce temps-là effectivement. Ça aurait pu être précieux si le dossier avait eu une part de négociation dans un premier temps. Ici, on est allé directement au tribunal. Donc je dirais que malheureusement, on a sauté cette étape qui aurait surement été précieuse, voire indispensable.
Pour répondre à la question que vous avez posée, effectivement ici est-ce qu'il vaut mieux… dans ce cas-là, est-ce qu'on peut pas considérer que le patient avait peu de chances de survie et effectivement, c'est ce qu'on a fait valoir et c'est ce qui a permis d'avoir une condamnation relativement légère. La précaution tout d'abord, ça aurait été de tracer, de tracer de façon écrite, d'écrire dans le dossier, de noter dans le dossier, voire de reconvoquer le patient. Je précise que le code de déontologie médicale dit qu'on n'a pas le droit effectivement d'aller faire du démarchage, de considérer ça comme une relation commerciale, mais par contre il préconise face à un refus de soins de reconvoquer le patient. Et ça, c'est fondamental. C'est le devoir pédagogique et il y a aucune difficulté là-dessus.
Sur le deuxième point, sur les moyens de défense, oui effectivement, on peut faire valoir que même si immédiatement, on avait mis en œuvre des explorations, au regard du diagnostic et des éléments qu'on avait, le patient avait des chances de survie qui étaient extrêmement limitées. Donc de fait, la faute de communication, ici, a eu un impact tout à fait limité puisque dans tous les cas malheureusement, entre cette faute reprochée et le décès du patient qui constitue le préjudice, on peut considérer que le retard n'a eu un impact que tout à fait marginal par rapport au décès. Et c'est pour ça que la condamnation a été prononcée, mais qu'elle a été très faible puisqu'on a estimé que dans les faits, le patient avait peu de chances de survie même si une prise en charge immédiate avait été mise en œuvre.

Jean-Pierre WAINSTEIN
Deux questions encore ? Oui.

Intervenante
Oui c'est vrai que c'est assez… c'est une vraie contradiction d'enseigner à la fois le soin centré sur le patient, le fait que les décisions doivent être partagées et que on est… on peut être dans un rapport de négociation parfois et puis par moment d'être obligé quand même d'informer, etc. Je suis pas… enfin, je sais pas comment l'enseignement là-dessus est fait en faculté de médecine, en tout cas, à la Pitié, je ne suis pas très inquiète sur ce que vous dites parce que quand on a fini un enseignement la relation de soins et qu'on pose à l'examen une patiente qui avait eu une épreuve d'effort douteuse. On lui a prescrit une coronarographie. Au moment de partir, elle refuse d'y aller. Comment vous gérez ce cas ? Les étudiants savent très bien répondre, je fournis une information éclairée, etc., je le note dans le dossier et je lui fais signer une décharge. Donc là-dessus, je ne suis pas très inquiète. Je trouve ça plus compliqué actuellement d'enseigner le fait d'être centré sur l'autre et de le faire parler, d'utiliser des questions ouvertes, etc. Mais dans… et je rebondis sur ce qu'a raconté la collègue en Normandie, sur la jeune médecin très inquiète du médico-légal et qui n'a de cesse d'envoyer ses patients aux urgences et à l'hôpital.

Jean-Pierre WAINSTEIN
Une dernière question et David fera une réponse globale sur les deux questions.

Intervenant
Moi j'aurais une question sur… il y a un papier qui a été publié là récemment il y a quelques mois, dans le New England qui montre que le risque d'avoir une plainte dans la vie de certaines spécialités et en particulier en chirurgie orthopédique, en neurochirurgie, en chirurgie générale, à 65 ans, le risque est de 99 %, oui. OK ! Et pour des spécialités comme la dermatologie, c'est aux alentours de 70 % quand même aux États-Unis. Ce sont des données américaines. Moi j'aimerais savoir justement, est-ce que vous avez des données, vous, françaises sur le risque dans la vie d'un praticien d'avoir ce risque de plainte ?

David BARANGER
D'accord. Alors, sur la dermatologie, je tempère. C'est vrai que la dermatologie qui est vraiment exposée, c'est essentiellement les dermatos qui font – et je crois que c'est le cas dans cette étude – des actes esthétiques, qui font vraiment de la dermato esthétique. Voilà ! Alors oui, il y a vraiment un grand écart entre les spécialités dites à risque, l'orthopédie et la chirurgie viscérales qui sont les spécialités… plus l'acte est invasif, plus le risque est important. C'est logique. Ça, c'est les spécialités les plus exposées, on est à peu près, pour les orthopédistes, a fortiori pour ceux qui font du rachis et pour la chirurgie viscérale, on est à peu près grosso modo à… à peu près, une plainte tous les trois ans en moyenne. En moyenne, avec un écart, moi le plus que j'ai vu sur un orthopédiste qui avait dépassé les 100 procès et j'ai vu ça une fois. J'ai vu une fois, je le précise. Et certains qui cessent leur activité sans jamais en avoir eu. Mais en moyenne, c'est à peu près ça. À l'inverse, les spécialités les moins exposées, les trois les moins exposées sont la médecine générale – si on prend une base de 100 médecins généralistes par rapport à une base de 100 médecins chirurgiens orthopédistes –, la pédiatrie et la psychiatrie qui sont les spécialités les moins exposées. Voilà ! Mais en moyenne, je dirais c'est difficile de donner un chiffre précis parce que il y a une telle distorsion entre les actes dits invasifs et les spécialités chirurgicales et certaines spécialités médicales que c'est difficile de donner un chiffre précis. Je dirais que à peu près, sur une année, c'est les chiffres qu'on a au Sou médical, sur une année, il y a à peu près 2 à 3 % des médecins qui font l'objet d'une réclamation, à peu près sur une année civile.

Jean-Pierre WAINSTEIN
Merci beaucoup. Nous avons parmi nous notre président de l'Université qui voudrait intervenir et donc je vais lui donner la parole. Merci. (applaudissements)

Président de l'Université
Merci. Merci, Jean-Pierre. Je ne vais pas vous prendre beaucoup de temps, c'est simplement d'abord vous saluer. Je pense que c'est important de voir que finalement, un sujet comme la communication professionnelle en termes de profession médicale est un sujet qui intéresse. Je crois que c'est effectivement essentiel. C'est essentiel vis-à-vis de nos patients, mais c'est également essentiel entre nous, entre vous, de pouvoir communiquer, de pouvoir partager pour permettre d'échanger sur ces sujets.
Pourquoi finalement l'université et l'Université de Paris Est Créteil vous accueillent ? Parce qu'en fait, elle considère que la médecine et tout ce qui tourne autour de la médecine, lui semble vraiment quelque chose d'important et que les métiers que ce soit les métiers de médecins, mais également tous les métiers autour des professions paramédicales, sont essentiels et sont surtout hautement évolutifs dans les prochaines années. Et considérer que l'université au-delà de sa fac de médecine a la possibilité d'apporter d'autres formations. Alors, ça paraît un peu évident vis-à-vis du droit, mais il y a aussi toutes les questions d'économie, de gestion, de philosophie, d'éthique et que on considère, nous, au niveau de cette université que l'université doit apporter ses savoir-faire, les savoir-faire de ses enseignants chercheurs pour permettre justement de poser des questions sur l'évolution des métiers et du futur. Et au-delà de tout ça, ça peut paraître implicite et on voit que il est relativement finalement facilement facile de communiquer et pourtant ce n'est pas aussi facile que ça, et pourtant il y a des erreurs, pourtant l'implicite ne considère pas être aussi facilement de l'explicite. Et je pense que c'est le rôle, en tout cas, c'est le rôle que l'on essaie d'assumer au niveau de cette université que de vous accompagner dans ces formations.
Et donc je ne vais pas prendre plus de temps, je voulais vous saluer tous. J'ai entendu des accents québécois et donc, je considère que c'est un grand succès déjà que de voir nos amis québécois venir ici et je sais combien ils participent à l'évolution des enseignements et d'une manière un peu générale, mais en particulier sur la médecine. Je voulais aussi saluer tous les représentants, en fait, des différentes associations ou collèges qui ont participé à l'organisation de cette réunion. Et puis également, je sais que le ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche est également représenté et donc je voulais témoigner ici de l'intérêt des universités d'une manière générale et plus particulièrement de la nôtre. Merci et très bonne continuation dans votre travail ! (applaudissements)

Jean-Pierre WAINSTEIN
Bien ! C'est l'heure de la pause. Nous avons plus d'une demi-heure de retard. Donc je vous invite… ça sera au maximum 15 minutes et ensuite, il faudra être à moins dix, dans les ateliers et on va y veiller. À tout à l'heure ! 

Former les médecins à la relation et à la communication : spécificités et apports respectifs de l'approche Balintienne et de l'approche communicationnelle


Guy EVEN
Pour introduire mon intervention, je vais retrouver le personnage de Petit Ours Brun1 dont nous a parlé Brigitte Sandrin. Il a grandi et d'avoir été bien soigné dans son enfance par son médecin, personnage respecté de ses parents, a fait des études de médecine et est sur le point de les terminer.
Le voilà devant un métier d'une extraordinaire complexité2. La somme des connaissances techniques, cliniques et scientifiques à posséder est considérable. Viennent s'y ajouter les compétences communicationnelles. Enfin, comme si cela ne suffisait pas, il se rend bien vite compte – et on lui dit - qu'une « connaissance de soi comme médecin »  va être nécessaire. Que, comme l'énonce Jacques Frenette, la « variable médecin entre pour une part importante dans l'équation » qui permet un soin efficace des patients et l'exercice du métier. « Se connaître soi comme médecin », vaste programme !
C'est sur ce plan que la méthode Balint est une proposition. Je vais tenter de vous en présenter les grandes lignes.
Je vais le faire en m'appuyant sur le dispositif, tel que l'on peut le décrire dans sa forme concrète, pratique. Et comme la forme d'un dispositif conditionne les acquis que l'on peut en retirer, c'est à partir des éléments de ce dispositif - soulignés dans le texte -, que j'aborderai la question de la spécificité de la méthode et de son apport propre.
Le dispositif de travail du groupe Balint
1) le groupe est constitué d'une dizaine de soignants et d'un ou deux animateurs ou formateurs balint, assis en cercle.
2) le travail démarre par une question : « qui a un cas à présenter ? ». « Un cas » étant dans le balint, une situation de la pratique professionnelle qui sur le plan relationnel pose question, ou problème.
3) un des participants de ce groupe parle d'un patient qu'il a rencontré. Il le fait :
o  sans utiliser de notes,
o  en laissant place aux associations libres qui apparaissent en évoquant le cas.
4) les autres, participants ou animateurs, interviennent par des questions, des associations d'idées, d'expériences, d'images qui contribuent ainsi à la compréhension du cas  et forment contraste avec ce qu'en dit le présentateur
5) le travail sur le cas dure environ 1h30. 

  • Je commence avec le mot « contraste ». «  Ce que nous utilisons le plus souvent dans le groupe, dit Balint, c'est le contraste entre les méthodes individuelles d'un médecin et celles de ses collègues»3.
Avec le temps que dure une séance de travail du groupe deux phénomènes apparaissent.
Le premier est une modification de l'image du patient. Il se produit, peut-on dire, à tous coups. L'apport des différents points de vue des participants ; les diverses indentifications qui vont se placer sur le malade, sur le médecin ; les émotions mobilisées par la narration du cas,  vont transformer progressivement l'image première du malade. Ceci rend compte du fait que celui qui a présenté le cas va, à la suite d'une séance de groupe Balint, aborder son patient autrement. Il s'agit là d'un premier bénéfice, immédiat, pour le malade comme pour le médecin4.
Parallèlement se produit un second phénomène.
Le processus est le suivant. Puisque l'image du patient s'est modifiée, puisque d'autres perçoivent la situation différemment, ce qu'en disait  le présentateur apparaît, par contraste, révélateur. Révélateur de sa propre position subjective telle qu'elle s'exprime/ s'exprimait dans la situation présentée. Révélateur dira Balint de sa « personnalité professionnelle ».
Voici  une première spécificité de la méthode:
Souligner, en en faisant l'expérience dans un groupe de confrères, le fait que toute relation médecin malade, toute démarche éducative, toute communication professionnelle et plus généralement toute façon d'exercer la médecine, s'appuie sur une personnalité professionnelle et est en partie conditionnée par elle. Le souligner pour mieux l'utiliser ; pour le modifier (de « façon minime quoique considérable ») quand c'est nécessaire.

  • La présentation d'un cas se fait « sans note ».
Pourquoi sans note ? Pour permettre, dit Balint, que « le rapport fait par un médecin tienne le plus grand compte de ses réactions émotionnelles en face de son malade»5  - ce que « tout manuscrit préparé » à l'avance viendrait, par élaboration secondaire, contrarier
Voici une seconde spécificité de la méthode.
Elle porte sur l'importance et le statut particulier donné à la dimension émotionnelle de l'acte de soin, notamment à l'émotion éprouvée par le médecin pendant le traitement de ses patients.
Ces émotions, nous les connaissons tous. Elles sont une donnée du métier. Mais une donnée que l'on a tendance en médecine à mettre un peu de côté. Et donc à ne pas considérer avec le sérieux suffisant. Ce que propose cette méthode, c'est au contraire d'en faire un objet de travail. De les exprimer entre professionnels pour les évaluer. Les évaluer dans leur aspect négatif, comme source d'erreurs diagnostiques, communicationnelles ou relationnelles. Mais aussi dans leur aspect positif, ne serait-ce que parce que ce que le médecin va ressentir pendant la consultation peut être induit par le malade et donner au médecin des informations supplémentaires6.

  • Le troisième terme souligné est celui « d'association libre ». Il fait très directement référence à la psychanalyse où cette méthode de production d'idées, de pensées est considérée comme un des moyens de l'accès à l'inconscient. Voilà un mot qui n'a pas été jusqu'ici employé dans notre assemblée.
Ceci dit une troisième spécificité du Balint :
Nous proposer une méthode pour aborder le domaine un peu mystérieux et difficile d'accès de l'inconscient  - et j'ajouterai de manière plus large,  de ce qui sans que nous en ayons conscience détermine en partie nos actions7
Pour cela, nous dit Balint, « l'étude du contre-transfert » c'est-à-dire  l'ensemble des réactions affectives conscientes ou inconscientes du médecin envers son patient, et l'étude de «  la manière dont le médecin utilise sa personnalité, ses convictions … » dans l'exercice de son métier – ce qu'il rassemble sous le terme de « fonction apostolique », -  sont les chemins à suivre.

  • Passons au mot  cas.
Un cas pour le Balint, est une histoire de notre la pratique professionnelle qui pose problème sur le plan relationnel, interroge, embarrasse. J'utilise à dessin le mot histoire. Car le groupe Balint, il faut bien le dire, est l'un lieu des rares lieux où l'on raconte et écoute des histoires de médecins. Où on les écoute et les raconte avec une telle profondeur et authenticité. Où se disent des expériences cliniques de soignants. Des expériences dans lesquelles on est engagé8. Et où, pendant une heure trente, on va être attentifs à la parole et à son arrière fond9, à la polysémie des mots, à la richesse de ce qui se transmet par le langage.
Il s'agit là d'un type particulier d'attention à ce qui se dit. A ce que dit l'autre. A ce que l'on dit. Une forme d'attention que la pratique d'un groupe Balint doit permettre d'acquérir et de transposer, en dehors du groupe, en situation, avec les patients.

  • J'avais 10 minutes pour vous parler du Balint. J'ai donc dû faire des choix. Celui, notamment de ne pas parler de la théorie et des « concepts » comme le « médicament médecin », «  la fonction apostolique »,…, qui sont dans la pratique d'une grande utilité.
Ce sur quoi je voulais surtout insister devant des praticiens qui pour beaucoup sont enseignants, c'est sur le Balint en tant que « méthode ».
1) Une méthode qui va porter sur trois objets dont il est difficile de méconnaître l'importance dans l'exercice du métier :
  • la personnalité professionnelle du médecin,
  • la dimension émotionnelle de l'acte de soin et de l'intervention du soignant auprès de son malade,
  • la parole échangée entre le patient et son médecin, non seulement sur le plan manifeste de l'information, mais aussi dans ce qui fait que « parler n'est pas informer », pas seulement informer.
2) Une méthode qui va utiliser comme outils :
  • le contraste entre les interventions des participants
  • l'association libre et l'attention à la parole avec son arrière fond
  • une dynamique groupale marquée par la circularité10 où chacun est placé en position de recherche
  • des animateurs formés à cette technique.

3) Une méthode à adapter bien sûr au contexte et au type de groupe avec qui on travaille - car ce n'est la même chose d'avoir affaire à un groupe d'étudiants ou de médecins installés ; à des groupe de volontaires ou des groupes obligatoires dans un cursus.

4) Une méthode complémentaire avec celles utilisées pour l'acquisition de compétences et d'habiletés dans la communication professionnelle

5) Une méthode – je terminerai en insistant sur ce point car il me paraît particulièrement important et faire partie de notre responsabilité d'enseignants - qui offre aux étudiants la possibilité de se former et de se préparer sur le plan psychique à leur futur métier et aux problèmes qu'ils vont immanquablement y rencontrer. Il s'agit d'un métier difficile11 pour lequel il est nécessaire à ce niveau aussi d'être un peu outillé et préparé. Ceci pour le médecin. Mais aussi pour les patients si l'on ne veut pas qu'ils se retrouvent face à des praticiens trop défensifs par rapport à la relation, trop clivant et clivés12.

Laurence COMPAGNON
Merci beaucoup, Guy. On va enchaîner directement (applaudissements) avec la présentation de Jacques FRENETTE et vous poserez les questions ensuite.

Jacques FRENETTE
Alors merci, donc Jacques FRENETTE de Québec. Je voudrais d'abord souligner la présence du Doyen, Rénald Bergeron qui est mon ami et collègue, qui est ici et qui fait des Balint pédagogiques. Si vous avez l'occasion d'en discuter avec lui, ça lui fera plaisir d'en parler avec vous. Et dans nos conférences habituellement, nous, il faut dénoncer nos conflits d'intérêts. Je vous dirais que mon fantasme quand j'ai préparé ça, quand j'ai été choisi – je remercie les gens du comité qui m'ont fait confiance – c'était d'essayer de rapprocher les Balintiens des gens qui ont une approche plus comportementale et vice-versa, des gens qui ont une approche plus comportementale s'ouvrent aux Balintiens. Il faut dire que moi, j'ai été béni de Dieu. Très jeune, j'ai commencé à enseigner la médecine familiale, j'ai fait du Balint pendant trois ans. Et les gens qui nous ont animés, les psychanalystes qui ont animé les groupes Balint ont dit, on vous fait ça, mais à condition que vous travailliez avec nous sur les aspects psychologiques et sociaux et les techniques d'entrevue avec nos étudiants de 1re et de 2e année de l'Université de Laval, c'était en 1976. OK.
Donc moi, je n'ai jamais senti l'opposition de travailler Balint d'une part, de faire des techniques d'entrevue d'autre part et d'étudier les experts en relation, en communication. Alors, je n'ai jamais appelé la communication, les coms ou des choses comme ça. Moi, je suis très ouvert, d'un bord à l'autre et tout ça.
Donc, on a fait les… parce que j'étais directeur de programme à l'Université de Laval, il y a eu du Balint obligatoire pendant 20 ans par les résidents, nos internes, une fois par semaine, de septembre à mai et pendant deux ans. Et je ne vous cacherai pas que quand je n'ai plus été directeur de programme, ça s'est arrêté. Mais ça… (rires)
Alors qu'est-ce que ça donnait quand on faisait l'évaluation des étudiants au bout de chaque année, il y avait une évaluation de groupe et individuelle. Alors, les étudiants disaient, on est impressionné par le grand nombre de situations où un diagnostic traditionnel somatique ne peut être posé. On s'entend, c'était des internes de médecine générale. Plus capables de comprendre le concept de médecine globale, tenant compte des aspects psychologiques, sociaux et somatiques, mieux disposés à écouter les patients, à essayer de comprendre leur version. Excusez-moi. Plus capables de reconnaître leurs émotions, leurs réactions personnelles spontanées, plus à l'aise de traiter des aspects de la vie privée des patients. Plus à l'aise, ça veut dire avant tout sentir, être convaincu de la pertinence de. Ce n'est pas demander à quelqu'un comment ça vous travaille. Il faut voir la pertinence. Comment, au point de vue de la… intégrer à la revue des systèmes dans la sexualité. Pour bien le faire, il faut être convaincu de la pertinence. OK. On n'est pas des curieux, on n'est pas des voyeurs. On a appris que c'était pertinent.
Plus conscients que les collègues font face à des difficultés semblables ou différentes. Il faut se rappeler que les étudiants en médecine en France comme chez nous, ils sont déjà en compétition. Ils ont réussi à faire médecine parce que c'est des compétiteurs. Parfois, ils peuvent s'aider les uns les autres, mais ils sont avant tout des compétiteurs. Donc s'asseoir, partager ses inquiétudes, ses difficultés, les moins bons coups, ce n'est pas naturel. Il faut travailler ça. Plus enclins à accepter de traiter des patients qu'ils auraient tenté d'éviter antérieurement. OK.
Les difficultés, pour moi la plus grande difficulté, c'est intéresser à travailler sur soi, voir la pertinence de travailler sur soi comme soignant quand on est en compétition avec tellement de choses. Un étudiant en 1re année de résidence de médecine familiale, lui, il veut être certain de bien se souvenir des recettes pour la réanimation, puis pas les recettes de l'an dernier, les recettes de cette année. Il est pris avec ça, parce que les nuits, pour arriver à ce qu'il soit le premier intervenant pour une réanimation. Ça, c'est concret, puis je peux partager ça parce que moi aussi, j'aime bien avoir ces recettes-là. Alors là, j'ai un petit bout écrit, ce que je ne fais pas souvent, mais que comme j'ai travaillé fort pour me préparer. Je vais vous citer les grands de la communication comme Wayne WESTON et Mark LIPKIN, ils soulignent que la capacité des étudiants à apprendre des connaissances et des habiletés dépend de leur stage de développement personnel. L'étudiant en médecine en santé, c'est rare qu'on rentre en médecine malade, supporté financièrement par leurs parents, consacrant l'essentiel de leur temps aux études, est plus à l'aise avec les maladies et les médicaments qu'avec les souffrances, les inquiétudes des patients.
Alors si Roger et Louise, infertiles, viennent les voir, ils vont être très à l'aise probablement à prescrire des examens plutôt que de sentir… alors si c'était des gens d'à peu près du même âge, puis que eux-mêmes sont en couple, mais ils ne sont pas tout à fait prêts pour faire des bébés parce que il faut qu'ils fassent médecine. Ce feeling-là, c'est difficile. Monsieur DA SILVA qui est un travailleur manuel, mais qui a mal dans le dos, 57 ans, qui malgré un IRM normal dit écoutez, moi, je ne suis vraiment pas capable de travailler. Ce n'est pas facile pour quelqu'un qui est en santé, qui n'a pas mal dans le dos, puis qui se dit, est-ce que c'est des bénéfices secondaires ? Est-ce que je vais signer ça ou ne pas signer ça ? Alors, c'est des situations compliquées.

PERRY qui est un autre ponte de la communication propose que les étudiants doivent dépasser le dualisme, vrai ou faux, bon ou mauvais. Pour chaque problème, il y a une réponse qui vient de l'autorité, qui doit être mémorisée. Celui qui sait est récompensé. Pensez à l'examen classant national.
Les chefs de clinique, les internes, les étudiants en médecine apprécient les chefs de clinique et les internes qui savent. Ceux qui sont le plus appréciés, c'est ceux qui savent tout, qui sont certains de tout et qui ne partagent pas leurs inquiétudes ou leurs questionnements, en fait. Les étudiants en médecine rêvent de devenir comme ça. Mais ils ne savent pas que dans le fond, même le super spécialiste le plus pointu rencontre l'incertitude.
Donc pour moi, l'approche Balint, l'entrevue centrée sur le patient ou la méthode clinique centrée sur le patient, le Calgary Cambridge, c'est un continuum. Et je ne vais pas parler de Carl ROGERS dont on a parlé ce matin, ni de Michael BALINT, sauf quelques choses intéressantes que Guy EVENS n'a pas eu le temps de dire sur Balint. J'ai pris quelques petites notes. Donc moi, je ne crois pas que tous les étudiants en médecine peuvent ou doivent faire du Balint. Mon expérience est qu'il y en a un tiers qui sont à l'aise avec ça, qui se sentent bien, qui s'expriment bien, qui écoutent bien, qui travaillent bien. Un autre tiers qui assistent puis qui sont relativement heureux, ils ne comprennent pas tout, mais ils se disent peut-être qu'un jour… Et l'autre tiers qui s'ennuie à mort. Donc… OK, merci.
Alors donc, les concepts, le ticket d'entrée, la vraie demande, la fonction apostolique, la collusion de l'anonymat, les relations généraliste/consultant, la psychothérapie du médecin de famille, c'est les éléments les plus importants, je dirais. On peut enseigner ça sans faire refaire le Balint.
Je passe ces choses-là, ces diapos sur le cadre : le début, le milieu et la fin d'entrevue. En gros ce que je voulais toucher par rapport à ça, mais je saute à la fin parce que c'est la fin dont  je veux qu'on parle. On va dépasser ça parce que ça a été dit ou… OK. Alors, la grosse difficulté si on oppose Balint avec une approche communicationnelle, c'est que dans l'approche communicationnelle, dans le Calgary Cambridge par exemple, ou dans les grilles de Maastricht on présume que le médecin, c'est un professionnel qui se doit d'arriver au travail le matin sans trop de préoccupations au sujet de sa femme, ses enfants, ses propres maladies, de l'argent, de la maison et tout. Tu arrives dans le parking de l'hôpital, tu fermes ton auto, puis tu deviens médecin presque parfait. T'es neutre, t'es professionnel, tu maîtrises les méthodes.
Le gros avantage dans l'approche comportementale, c'est que on peut lire la grille puis on peut comprendre les comportements préconisés alors que dans un Balint, on peut avoir une idée générale des objectifs, mais on ne sait pas vraiment ce qu'il faut faire. Et comme adulte, c'est habituellement beaucoup plus agréable de faire quelque chose ou d'être vérifié. évalué dans une démarche standardisée, prévue.
Donc les superviseurs pensent qu'une approche cognitive, comportementale, apporte des changements significatifs qui durent par opposition avec des Balintiens qui me disent, non ça ne se peut pas… tu ne peux pas, par des ateliers, montrer ces choses-là. Il faut un travail sur soi profond. Dans l'approche communicationnelle, les compétences sont mieux définies, favorisent la compréhension et l'atteinte des objectifs d'apprentissage. Puis lors du feed-back, bien sûr, il faut avoir l'opportunité de dire à un étudiant de parler de ses émotions, comment il se sentait à tel moment et tel moment de l'entrevue. Je vous propose, pour la période la discussion, un tableau où d'un côté il y a Balint et de l'autre côté des approches communicationnelles. D'un côté, on écoute on analyse, de l'autre côté, on observe, on fait un coaching.
J'ai oublié de dire que pour Suzanne KURTZ est ce qu'on apprend, c'est pour elle et pour ses deux collègues de Cambridge, SILVERMAN et DRAPER, on décompose la rencontre médecin/malade au même titre qu'on décompose l'examen cardiaque ou l'examen neurologique. En d'autres termes, si on veut… parlons du golf ou d'une autre activité, si on veut apprendre quelque chose, c'est plus facile de le mettre en morceaux et de pratiquer chacune des choses-là. Si quelqu'un a une personnalité qui lui permet… et une expérience de vie qui fait que ses entrevues vont bien, on ne peut… on prend quelqu'un de très bien, on l'observe, on en fait quelqu'un d'excellent au même titre qu'un coach prend quelqu'un qui peut sauter 1,2 mètre et en fait quelqu'un qui peut sauter 2 mètres.

Laurence COMPAGNON
Merci Jacques. Je suis obligée de t'interrompre. (applaudissements) Et donc, on a une petite dizaine de minutes pour les questions/réponses. Donc le micro est en train de se balader. À côté de toi, Christian, à côté de toi.

Intervenante
J'avais juste une question pour savoir s'il n'y avait que des médecins lors de ces groupes Balint ou Calgary ?

Guy EVEN
Pour le groupe Balint, c'est « aux soignants » qu'il s'adresse, quelque soit leur profession (il est à noter qu'il est aussi utilisé chez les enseignants du primaire par exemple). Ce qui se développe dans un groupe entre médecins de même spécialité – notamment entre médecins généralistes – est très intéressante, mais c'est aussi très riche d'avoir une dynamique interprofessionnelle. La caractéristique commune, ou de base, est donc d'être soignant, d'avoir une relation soignante avec des patients.
Pour les étudiants, je ne suis pas tout à fait d'accord pour dire que tous ne peuvent pas tirer profit de la participation à un groupe balint. Mais cela a une condition : que la méthode s'adapte au contexte de formation. Quand on est enseignant, que l'on a des étudiants que l'on doit initier à « ce travail sur soi » il est nécessaire que les animateurs, adaptent absolument leur intervention au groupe auquel ils ont affaire. Avoir des étudiants qui s'ennuient dans un groupe Balint pose la question de cette adaptation. Il y aurait tout un travail à faire sur l'écart entre ce que font réellement les gens qui ont la responsabilité de tels groupes dans les universités (cette adaptation) et le modèle. Chaque écart me semble intéressant à travailler, à considérer comme une création en posant que c'est le groupe étudiant qu'il faut en premier prendre en compte et que l'on doit s'attacher en premier à écouter.


Isabelle LARROQUE
Bonjour Isabelle LARROQUE de Montréal. Alors, je voulais me faire un petit peu l'avocat du diable par rapport à ce que vous dites, Docteur FRENETTE, sur le Calgary Cambridge. Moi, je n'ai pas d'expérience avec l'enseignement du Balint. Nous, on travaille vraiment avec nos étudiants avec la méthode ALOBA du Calgary Cambridge, donc Agenda-led Outcome-based Analysis, c'est ça le ALOBA. Et pour dire parce que vous parliez du peu de place pour le vécu du médecin dans cette approche-là, c'est vrai que c'est une méthode où on va disséquer l'entrevue point par point, mais nous on parle beaucoup beaucoup beaucoup du vécu du médecin résidant dans la situation qui nous amène. Et on essaye vraiment de le faire préciser le plus possible, le contre-transfert, tout ce qui est vécu et souvent ça sert de levier motivationnel pour faire cette analyse-là. Et dans le Outcome, dans ce qu'il souhaite régler ou améliorer ou transformer de cet apprentissage-là, d'une séance de 3 heures, c'est justement de se dégager d'émotions négatives et d'apprendre à… que ressortir d'une entrevue avec une satisfaction professionnelle, c'est une grande motivation pour bien faire son travail. Donc on travaille beaucoup beaucoup sur le vécu de l'étudiant à travers toute l'analyse.

Laurence COMPAGNON
Merci. Est-ce qu'il y a d'autres questions ?

Jacques FRENETTE
C'est tout à votre honneur de le faire comme ça parce que c'est ce que je préconise. Mais par exemple, dans le bouquin de Claude et Thérèse, il n'y a pas de chapitre sur les émotions du médecin. Puis dans la grille Calgary Cambridge, il y a pas de paragraphe spécifique sur ce. C'est sûr qu'un enseignant d'expérience se sert de la grille, en plus on regarde la face de nos étudiants, mais si on veut être un bon modèle, il faut s'intéresser à ce qui lui arrive. Comment t'as trouvé l'entrevue ? Qu'est-ce que… donc, je partage avec vous cette opinion-là. C'est juste pour dire que le regard est plus posé sur les manières de faire que sur le ressenti. Mais ce qui n'empêche pas, bien sûr, d'en tenir compte.

Laurence COMPAGNON
Merci.

Yannick CARILLO
Yannick CARILLO de Grenoble. Oui juste, je ne veux pas relancer la polémique, mais peut-être un petit peu. (rires) Je préfère effectivement les groupes de paroles que les groupes Balint qui font quand même référence à une philosophie psychanalytique qui est intégrée pour certains et qui est refusée pour d'autres. Donc, c'est pour cette raison, je préfère quand même la dénomination groupe de paroles. Après, on voit ce que l'on met dans la validité de la philosophie psychanalytique.

Laurence COMPAGNON
Oui, alors si il est dit que les étudiants, le tiers des étudiants… vous voulez répondre ?

Laurence COMPAGNON
Vas-y, vas-y !

Intervenante
Bon, si il est dit que le tiers des étudiants qui s'ennuient terriblement en groupe Balint ne doit pas y assister, moi personnellement, je pense que ce sont eux qui en ont le plus besoin, parce qu'on se forme toujours là où on est le plus à l'aise. Mais alors dans ces cas-là, je propose que ceux qui s'ennuient terriblement en biochimie moléculaire, ils soient aussi dispensés du cours. (rires)

Guy EVEN
Oui, mais en ajoutant que ce n'est quand même pas tout à fait pareil parce que, pour tirer profit de ce type de travail, l'impulsion ne peut rester être totalement extérieure. Pour mener ce type de travail, un désir doit être présent. C'est-à-dire qu'il faut que les enseignants trouvent un moyen ou un autre pour que l'étudiant prenne à ce niveau à un moment ou à un autre, le relais. D'expérience, quand on offre les conditions aux étudiants de parler de ce qu'ils vivent à l'hôpital - même des jeunes étudiants - ; quand on donne aux médecins la possibilité de parler de leurs pratiques dans une ambiance d'écoute, une atmosphère de confiance, il n'y a pas beaucoup de gens qui ne se saisissent pas de l'occasion.
Pour la question de la grille psychanalytique c'est autre chose. La psychanalyse me paraît quand même une théorie très utile pour comprendre le fonctionnement psychique ; qui donne des repères sur ce fonctionnement et celui de la relation interindividuelle. Il n'y en a pas beaucoup qui soient aussi élaborées. Et puis, il paraît difficile pour comprendre ce qui se passe dans la relation médecin/malade de se passer de concepts comme ceux de mécanismes de défense, de régression, de réactions transférentielles et contre transférentielles..., toutes notions venant de la psychanalyse.
Par rapport à la référence analytique, il faut signaler que Balint est quelqu'un qui fût d'une grande ouverture. Quand il s'adresse aux médecins, il utilise des mots qui ne sont pas les mots de la psychanalyse: « médicament médecin », « fonction apostolique »…. Il n'utilise pas le vocabulaire analytique, parce qu'il sait qu'il est dans un univers différent ; pas en psychanalyse, mais en médecine. « Les concepts voyagent, mais il vaut mieux qu'ils voyagent en sachant qu'ils voyagent », dit Edgard MORIN. Donc ces concepts, comme ceux qui viennent des sciences humaines, il ne s'agit pas de les utiliser d'une manière qui vient écraser les contenus et la spécificité de ce sur quoi on les applique. La démarche de Balint est toute contraire à cela. Elle part du grand respect de Balint envers les médecins et envers la spécificité de la médecine - son père était médecin généraliste ce qui peut-être entre en ligne de compte. Il ne s'agit pas dit-il de « transposer en bloc les techniques psychanalytiques à d'autres domaines de la médecine » … « ce qui provoquerait surtout des ravages », mais dans un questionnement et un esprit d'ouverture de voir en quoi et comment cette théorie peut éclairer certains aspects de notre pratique.

Laurence COMPAGNON
Guy, on va prendre peut-être deux dernières questions parce que… essayez peut-être d'être un peu plus rapide pour les réponses. Il reste une question en haut et puis Marie-Thérèse pour finir.

Intervenante
Non. Les groupes Balint avec les étudiants, c'est des psychanalystes justement qui supervisent le groupe ? Comment ça se passe, les groupes Balint ?

Jacques FRENETTE
Chez nous, c'était un psychiatre avec un médecin de famille. C'est une coanimation.

Claude RICHARD
Peut-être un point de vue quand même. Chez nous, dans le 3e cycle, il y a des groupes Balint qui sont imposés aux étudiants avec un psychanalyste, un médecin généraliste. L'objectif, c'est… il me semble que c'est de notre responsabilité que tous les étudiants, en tout cas, tous les futurs généralistes sachent que ces groupes existent. Parce que moi, il m'est arrivé que certains étudiants qui sont passés dans notre cursus, il y a une dizaine d'années, m'appellent cinq ans après, six ans après l'installation en disant, mais ça, vous nous avez pas dit. Donc voilà, ça me paraît pas traumatisant, même pour les 30 % qui vont s'ennuyer à mourir, de venir quatre fois ou cinq fois faire l'expérience de ce que ça peut être. Puis après, on est en formation initiale, notre travail, c'est de faire un certain nombre… permettre à des étudiants de connaître un certain nombre de choses, d'acquérir un certain nombre de choses, puis ensuite, ils feront leur vie professionnelle telle qu'ils voudront.

Laurence COMPAGNON
Merci, Claude. On va terminer par la question de Marie-Thérèse.

Marie-Thérèse LUSSIER
Moi, dernier mot, merci de l'effort de rapprochement, de… non, mais de conceptualiser les rapprochements. Je voulais juste clarifier que dans les écrits de SILVERMAN, KURT et DRAPER, il y a tout un secteur sur Perceptual skills. Et c'est des skills de self awareness, donc de prise de conscience de soi. Et puis, on a eu des discussions récentes dans un comité au niveau du Collège royal des médecins et des chirurgiens et sur ces habiletés-là qui étaient utiles pour faire du sens des approches plus instrumentales. Il y a eu des discussions fort intéressantes qu'il serait trop long d'y voir aujourd'hui. Mais je vous laisserai avec l'idée de… pour moi, ce qui est important, c'est la sensibilité interpersonnelle, plus que la compréhension profonde des émotions de l'intervenant. Et contrairement à ce qui a été dit, oui communication professionnelle, je m'attends à ce que le médecin ait un certain contrôle sur ses émotions dans le moment présent où il est avec le patient. De la même façon qu'un pilote d'avion qui est devant une situation d'urgence, je m'attends pas à ce que il déclare à l'ensemble des gens dans l'avion, qu'il est très inquiet de son problème. Je m'attends à ce qu'il essaie de régler le problème. Alors, je veux dire, j'ai un malaise par rapport à ça, comment le placer, mais il reste que pour moi, je m'attends à ce qu'il y ait un certain contrôle. Le patient est pas là pour avoir… pour entendre les émotions du docteur, qu'il y ait un espace où il peut les partager. Je pense que c'est complémentaire.

Jacques FRENETTE
Je ne sais pas s'il y a un malentendu. Mais ni dans le Balint, ni autrement, le médecin ne doit pas habituellement partager son émotion avec le patient, sauf si ce partage est fait dans le but d'aider le patient. on s'entend là-dessus quand même.

Laurence COMPAGNON
Bien ! Merci beaucoup. On va laisser la place à Jean-Pierre WAINSTEIN.

1 Cf : intervention de Brigitte Sandrin p
2 Pour faire face à la complexité des tâches qui leur incombent les médecins « doivent acquérir non seulement un savoir technique et clinique, mais également des habiletés communicationnelles et relationnelles de haut niveau ». Ceci est particulièrement le cas en médecine générale sans que ceci lui soit réservé.
L'enseignement de la communication professionnelle médecin-patient. Rapport au Conseil d'Administration de la Société Internationnale Francophone d'Education Médicale (SIFEM) 1er févier 2007
3 Balint M. Le médecin son malade et la maladie, Payot Paris , 1960 p 326.  Et ailleurs « la diversité des réponses met en lumière par contraste la réponse individuelle de chaque médecin » (Psychanalyse et pratique médicale p254).
4 Comme le disait une participante à un groupe : « depuis  5 ans que je vois ce malade j'ai l'impression d'être sur le même sillon d'un disque rayé. J'ai l'impression que ce n'est pas bon pour lui, et moi j'en ai vraiment marre ». Après un travail de groupe, quand le médecin va  revoir son patient, quelque chose dans le regard qu'il porte sur lui aura changé, il sera sorti de ce sillon grippé, une musique différente pourra se faire entendre.

5 Balint M ; Op cit p 12
6 Balint pointe ce phénomène comme «  la découverte la plus importante  de ses groupes de formation recherche » : considérer « les sentiments ou des émotions… suscités chez le médecin pendant le traitement d'un malade » comme une information possible sur le fonctionnement psychique et relationnel du patient. Cessant de considérer ces émotions sur le seul versant négatif ( source d'erreur relationnelle ou diagnostique) les voilà placées en situation de potentiels alliés  pour l'action thérapeutique. « Si des sentiments ou des émotions quels qu'ils soient se trouvent suscités chez le médecin pendant le traitement de son malade, ils doivent également être évalués comme un symptôme important de la maladie du patient » Balint M. ; Techniques psychothérapeutiques en médecine. Payot. Paris 1970 p 103

7 Ce vaste domaine, je dirai le balint en tant que méthode , permet de l'aborder sur des niveaux différents. Des niveaux qui vont de la reconnaissance de l'impact du non-conscient dans l'acte médical (de nos présupposés, de nos automatismes non réfléchis, de nos oublis non refoulés que les remarques des autres participants permettent de mettre à jour et de réintégrer à l'acte de soin), à une connaissance -  Balint disait une « sensibilisation » - «  des médecins aux processus inconscients », marqués eux par la conflictualité psychique et la répétition. Selon le contexte de la formation et les types de groupes (éphémères ou réguliers, …) un travail pourra avec des accents différents se placer sur ces niveaux.
8 En reprenant les mots de Roland Gori à propos de la cure mais qui peuvent s'appliquer aux groupes Balint : il ne « s'agit pas seulement de parler de ce que l'on a vécu, mais bien plutôt d'en faire le récit à un ( des ) interlocuteur(s) au(x)quel on s'adresse pour entendre le sens et l'éprouvé de ce qui s'est passé… Gori R. La dignité de penser. P 88

9 Une parole que la position des animateurs, supposés attentifs à son arrière fond, vient lester de cette recherche de sens.
10 Dans le temps imparti je n'ai pas eu le temps de reprendre dans mon intervention le mot « cercle » de la présentation du dispositif.
  • Cette circularité ne signifie pas seulement que la présence de chacun compte tout autant ; mais aussi que chacun, animateurs compris, est en position de « chercheur ». De chercheur, parce que l'on ne se forme sur le plan de la personnalité professionnelle qu'à partir de cette position là. Celle de l'attente de découvertes
  • Cette circularité signale aussi que « la dynamique groupale ne ressortit pas à l'action de ses seuls animateurs qui ne font que la conduire… – mais … « est le fait de tout le groupe lui-même, déléguant l'établissement de la règle de son jeu aux animateurs ».
  • Dans ce dispositif ( circulaire) ce sont les processus d'identification entre les membres du groupe et avec les animateurs qui vont rendre possible une interrogation et une remise en cause de sa propre manière de faire par le présentateur du cas mais aussi par les autres participants.  Cette interrogation et remise en cause du présentateur  sera  en effet « perçue par  tous, emphatiquement, intuitivement ». « Le ressort de transformation du Balint » est là et peut se « signifier par une sorte d'aphorisme concernant les rapports du présentateur et des participants, aphorisme qui dirait : « Le présentateur bouge (dans ses positions de départ), donc chaque participant change » Gildas Le Bayon, Communication à la Journée de Préparation des Journées Balint d'Annecy 2011 ( AFB).



11 Le groupe Balint est un lieu où peuvent se dire, se travailler et se métabolisert, les émotions, les angoisses et les échecs rencontrés dans l'exercice du métier.  Voilà le ressort de l'effet anti « burn out »11 du balint, souvent noté et qui fait le considérer comme l'écrit Michael Roberts comme un « outil de résilience personnelle ou professionnel ».
12 Tel est dit Balint l'objectif de son travail ( « le médecin, son malade et la maladie ») : « décrire certains processus de la relation médecin malade…qui causent des souffrances inutiles à la fois au malade et à son docteur, de l'irritation et de vain efforts ».  op cit p 13

  Cf : intervention de Brigitte Sandrin p
  Pour faire face à la complexité des tâches qui leur incombent les médecins " doivent acquérir non seulement un savoir technique et clinique, mais également des habiletés communicationnelles et relationnelles de haut niveau ". Ceci est particulièrement le cas en médecine générale sans que ceci lui soit réservé.
L'enseignement de la communication professionnelle médecin-patient. Rapport au Conseil d'Administration de la Société Internationnale Francophone d'Education Médicale (SIFEM) 1er févier 2007
  Balint M. Le médecin son malade et la maladie, Payot Paris , 1960 p 326.  Et ailleurs " la diversité des réponses met en lumière par contraste la réponse individuelle de chaque médecin " (Psychanalyse et pratique médicale p254).
  Comme le disait une participante à un groupe : " depuis  5 ans que je vois ce malade j'ai l'impression d'être sur le même sillon d'un disque rayé. J'ai l'impression que ce n'est pas bon pour lui, et moi j'en ai vraiment marre ". Après un travail de groupe, quand le médecin va  revoir son patient, quelque chose dans le regard qu'il porte sur lui aura changé, il sera sorti de ce sillon grippé, une musique différente pourra se faire entendre.

  Balint M ; Op cit p 12
  Balint pointe ce phénomène comme "  la découverte la plus importante  de ses groupes de formation recherche " : considérer " les sentiments ou des émotions… suscités chez le médecin pendant le traitement d'un malade " comme une information possible sur le fonctionnement psychique et relationnel du patient. Cessant de considérer ces émotions sur le seul versant négatif ( source d'erreur relationnelle ou diagnostique) les voilà placées en situation de potentiels alliés  pour l'action thérapeutique. " Si des sentiments ou des émotions quels qu'ils soient se trouvent suscités chez le médecin pendant le traitement de son malade, ils doivent également être évalués comme un symptôme important de la maladie du patient " Balint M. ; Techniques psychothérapeutiques en médecine. Payot. Paris 1970 p 103

  Ce vaste domaine, je dirai le balint en tant que méthode , permet de l'aborder sur des niveaux différents. Des niveaux qui vont de la reconnaissance de l'impact du non-conscient dans l'acte médical (de nos présupposés, de nos automatismes non réfléchis, de nos oublis non refoulés que les remarques des autres participants permettent de mettre à jour et de réintégrer à l'acte de soin), à une connaissance -  Balint disait une " sensibilisation " - "  des médecins aux processus inconscients ", marqués eux par la conflictualité psychique et la répétition. Selon le contexte de la formation et les types de groupes (éphémères ou réguliers, …) un travail pourra avec des accents différents se placer sur ces niveaux.
  En reprenant les mots de Roland Gori à propos de la cure mais qui peuvent s'appliquer aux groupes Balint : il ne " s'agit pas seulement de parler de ce que l'on a vécu, mais bien plutôt d'en faire le récit à un ( des ) interlocuteur(s) au(x)quel on s'adresse pour entendre le sens et l'éprouvé de ce qui s'est passé… Gori R. La dignité de penser. P 88

  Une parole que la position des animateurs, supposés attentifs à son arrière fond, vient lester de cette recherche de sens.
  Dans le temps imparti je n'ai pas eu le temps de reprendre dans mon intervention le mot " cercle " de la présentation du dispositif.
  •                 Cette circularité ne signifie pas seulement que la présence de chacun compte tout autant ; mais aussi que chacun, animateurs compris, est en position de " chercheur ". De chercheur, parce que l'on ne se forme sur le plan de la personnalité professionnelle qu'à partir de cette position là. Celle de l'attente de découvertes

  •                 Cette circularité signale aussi que " la dynamique groupale ne ressortit pas à l'action de ses seuls animateurs qui ne font que la conduire… - mais … " est le fait de tout le groupe lui-même, déléguant l'établissement de la règle de son jeu aux animateurs ".
  •                 Dans ce dispositif ( circulaire) ce sont les processus d'identification entre les membres du groupe et avec les animateurs qui vont rendre possible une interrogation et une remise en cause de sa propre manière de faire par le présentateur du cas mais aussi par les autres participants.  Cette interrogation et remise en cause du présentateur  sera  en effet " perçue par  tous, emphatiquement, intuitivement ". " Le ressort de transformation du Balint " est là et peut se " signifier par une sorte d'aphorisme concernant les rapports du présentateur et des participants, aphorisme qui dirait : " Le présentateur bouge (dans ses positions de départ), donc chaque participant change " Gildas Le Bayon, Communication à la Journée de Préparation des Journées Balint d'Annecy 2011 ( AFB).


Le groupe Balint est un lieu où peuvent se dire, se travailler et se métabolisert, les émotions, les angoisses et les échecs rencontrés dans l'exercice du métier.  Voilà le ressort de l'effet anti " burn out "  du balint, souvent noté et qui fait le considérer comme l'écrit Michael Roberts comme un " outil de résilience personnelle ou professionnel ".
  Tel est dit Balint l'objectif de son travail ( " le médecin, son malade et la maladie ") : " décrire certains processus de la relation médecin malade…qui causent des souffrances inutiles à la fois au malade et à son docteur, de l'irritation et de vain efforts ".  op cit p 13




L'information du patient (Loi Kouchner). Une obligation juridique


Jean-Pierre WAINSTEIN
Ce matin ont été abordés deux thèmes. Un travail centré sur le patient par Bernard MILLETTE et puis David BARANGER du Sou médical a parlé de l'inversion de la charge de la preuve du 14 octobre 1997 et vous allez voir que dans cette présentation, par rapport à cette loi, nous sommes au cœur de ce débat.
Vous allez essayer de vous transposer avant le 4 mars 2002, ce qui va être difficile puisque « cela se passe en des temps très anciens ».
Dialogue entre un médecin et sa patiente.
Le docteur : « Madame, l'analyse de votre polype montre que vous avez un adénocarcinome Lieberkhünien avec la présence d'emboles vasculaires. L'IRM met en évidence de nombreuses adénopathies mésentériques centimétriques. »
La patiente : « C'est grave Docteur ? »
Réponse du médecin : « Non ! On va pratiquer une hémicolectomie gauche, un curage ganglionnaire et ensuite, vous ferez de la chimiothérapie. »
Réponse de la patiente : « Si j'ai bien compris, Docteur, j'ai un cancer. »
Réponse du docteur : « Non. Mais si vous ne suiviez pas ce protocole thérapeutique, vous risqueriez d'avoir un cancer. »
La loi du 4 mars 2002 est l'aboutissement d'une évolution qui confirme une demande de plus en plus importante, de plus en plus forte, des patients à plus d'autonomie et à une meilleure information.
Il faut quand même comprendre qu'il a fallu attendre un certain nombre de demandes de la part de patients, de la part d'associations de patients qui étaient confrontés à des problèmes de santé pour que cette loi finalement soit promulguée.
Cette loi, c'est une obligation contractuelle. Donc, il y a une sorte de contrat entre le patient et le médecin. Dans la présentation, vous verrez qu'il y a des termes qui sont mis en italique. Ces termes correspondent, en fait, aux termes exacts de la loi.
Donc la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité des systèmes de santé ambitionne de faire du malade un véritable acteur de santé, partenaire des professionnels. Et le mot partenaire est important, car l'idée, c'est d'impliquer le patient dans les choix qui vont être faits concernant ses problèmes de santé. Une relation plus équilibrée doit s'établir entre le professionnel de santé et le malade. Et elle doit conduire à cette fameuse décision partagée, stipule la loi. Le patient doit pouvoir choisir en connaissance de cause d'accepter ou de refuser tel ou tel traitement, telle ou telle investigation. Toute personne, dit la loi, prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Aucun acte médical, aucun traitement, ne peut être décidé et pratiqué sans son consentement libre et éclairé. Et on verra en quoi consiste le consentement libre et éclairé. Désormais, il revient au médecin de faire la preuve qu'il s'est acquitté de l'obligation d'informer son patient et non plus au malade de faire la preuve qu'il n'a pas été informé. Avant cette loi, s'il y avait un litige entre le patient et le médecin, il fallait que le patient prouve que le médecin n'avait pas donné les informations nécessaires. Maintenant, depuis cette loi, c'est au praticien, si litige il y a, qui va montrer que effectivement, il a informé son patient.
Le consentement du patient est nécessaire, hormis les cas d'urgence, d'impossibilité pour le patient de l'exprimer et en cas de litige, il faudra que le médecin prouve que, dans cette condition-là, le patient ne pouvait pas exprimer son désir.
La loi dit que le patient peut retirer son consentement à tout moment. Il doit disposer d'un délai de réflexion et peut recourir à l'avis d'un tiers, ce tiers c'est ce qu'on appelle la personne de confiance. Et on verra tout à l'heure que cette personne de confiance peut être un parent, un proche, mais également un médecin désigné et en l'occurrence son médecin traitant.
Le patient peut également refuser le traitement. S'il s'agit d'un mineur dont les parents refusent une intervention alors que ce refus risque d'entraîner des conséquences, les juges ont admis que le médecin pouvait passer outre. Le mineur peut s'opposer dans tous les cas à l'information de ses parents ou tuteurs, mais dans ce cas, le mineur devra se faire accompagner d'une personne majeure de son choix. La loi dit que le consentement d'un mineur ou d'un majeur sous tutelle doit être systématique recherché s'il est apte à exprimer sa décision.
En matière d'information, la responsabilité du médecin est engagée. Le non-respect de cette obligation d'informer engage la responsabilité du médecin libéral, mais également celle du médecin hospitalier. L'information concerne aussi bien le médecin prescripteur que celui qui réalise la prescription. Si vous prescrivez une coloscopie et que vous pensez que la coloscopie est une meilleure indication qu'un coloscanner, vous avez une responsabilité d'information sur les avantages et les inconvénients de telle ou telle technique. De la même façon que la personne qui fera l'examen doit informer son patient. Mais celui qui prescrit a également l'obligation d'informer et de proposer éventuellement soit des alternatives thérapeutiques, soit des alternatives d'investigations.
La loi stipule que, sauf en cas d'urgence ou d'impossibilité, toute personne a le droit d'être informée de son état de santé. Et vous verrez que cette information porte sur beaucoup beaucoup d'éléments. Les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'il comporte ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences possibles en cas de refus. L'information doit être donnée au patient. Bien entendu, en cas de diagnostic ou de pronostic grave, il est possible de délivrer à ses proches les informations nécessaires destinées à leur permettre de lui apporter un soutien direct, sous réserve que le patient ait bien stipulé à son médecin que en aucun cas, il ne voulait absolument pas que la moindre information soit diffusée à ses proches. Dans le cas où un patient est dans l'incapacité de donner son consentement, aucune intervention ne doit être entreprise sans l'accord de la famille ou des proches sauf urgence. Il reviendra au médecin de faire la preuve qu'il se trouvait dans une situation d'urgence.
Tout patient majeur a la possibilité de désigner une personne de confiance qui sera consultée au cas où elle-même serait dans l'incapacité d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire. Cette possibilité doit être proposée au malade lors d'une hospitalisation. Malheureusement, ce n'est pas toujours le cas et il faut savoir que, à chaque hospitalisation, le choix doit être proposé, car ce n'est pas répétitif d'une hospitalisation à une autre.
Si un patient désire être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic, le médecin doit respecter cette volonté sauf si des tiers sont exposés à un risque de transmission, par exemple le VIH. L'information doit être claire, compréhensible, loyale. Elle ne doit pas être réduite à un rôle défensif visant à se prémunir d'une mise en cause, mais elle doit être considérée essentiellement dans son aspect positif comme un partenariat entre le patient et le médecin.
Elle doit permettre au malade d'arrêter les choix concernant sa santé en toute connaissance de cause, c'est ce qu'on appelle le consentement éclairé. En résumé, elle est devenue un élément constitutif de la relation médecin/patient.
Quels sont les moyens d'entrer dans cette communication avec le patient par rapport à un consentement libre et éclairé ? Elle peut s'appuyer sur des documents écrits, mais la remise de documents écrits ne suffit pas. Avant tout l'information doit être orale pour permettre un véritable dialogue avec le patient et c'est l'authenticité de ce dialogue qui est recherché par les juges en cas de litige.
À quelques exceptions près où le consentement qui n'a pas été bien expliqué, la sanction par la loi relève du pénal. Le défaut d'information relève des tribunaux civils pour les médecins libéraux et administratifs pour les praticiens hospitaliers sur la base de la perte de chance qui a été évoquée ce matin par David BARANGER. Les juges considèrent en effet que en informant mal ou insuffisamment le malade des risques du traitement, le médecin fait encourir à son patient une perte de chance.
Un défaut d'information de la part du médecin, quelle que soit l'issue au civil, peut entraîner des sanctions ordinales. Selon la loi qui reprend la jurisprudence, la preuve que le praticien s'est acquitté de son obligation d'information peut être apportée par tous les moyens. Selon les juristes, le recueil par écrit du consentement du malade n'est pas indispensable, c'est la qualité de l'information qui prime et dans tous les cas, l'information écrite doit être accompagnée d'un entretien personnalisé. En revanche, un document signé par le patient et reconnaissant qu'il a bien reçu les informations sur les risques inhérents à tel acte de soins pourraient servir de preuve en cas de mise en cause.
En conclusion, la loi du 4 mars 2002 est l'aboutissement d'une évolution confirmant une demande de plus en plus forte des patients à une meilleure information. Les aspects communicationnels, relationnels, constituent une dimension essentielle de toutes les activités cliniques des professionnels de la santé, qu'il s'agisse de recueillir des données, de renseigner, de conseiller les patients et leur famille sur la maladie, les habitudes de vie et les traitements possibles.
Au cours de ces dernières décennies, plusieurs travaux ont permis de mettre lumière les lacunes des professionnels de santé en matière de compétences communicationnelles et relationnelles.
En 2004, un article publié dans Pédagogie médicale proposait les éléments pour l'enseignement et l'apprentissage de la communication. La formation à la communication serait conçue selon un continuum débutant au cours du 1er cycle des études médicales, se poursuivant tout au long des trois cycles et du développement professionnel continu. Les éléments de cette formation comprendraient l'utilisation d'un référentiel validé scientifiquement, des enseignants cliniciens pertinents, un cursus cohérent tout au long des trois cycles, une pratique de ces habiletés avec une évaluation des apprentissages, des activités favorisant une réflexion sur soi et sur sa pratique.
Je vous remercie de votre attention.

Laurence COMPAGNON
Merci Jean-Pierre. C'est… en plus, tu nous fais permettre de regagner du temps, puisque tu n'as pas utilisé tout ton temps. Donc on va passer aux questions et on a presque six minutes d'avance, ce qui est magnifique. Alors des questions ? Oui, Claude.

Intervenant
Nous sommes, en France, des professionnels de la légiférite chronique. On peut éventuellement se poser… l'opportunité d'une telle loi si notre formation initiale était bien faite. J'aimerais savoir ce qu'il en est au Québec. Est-ce que la loi est la même ? Est-ce qu'il y a une loi qui a été promulguée ?

Laurence COMPAGNON
Donc qui veut répondre peut-être parmi les Québécois ?

Bernard MILLETTE
Elle est plus courte (rires), plus courte simplement, mais le même fond. Plus courte. Et c'est bien sûr les… on a parlé ce matin des poursuites et tout ça, c'est certain que quelqu'un qui veut se faire replacer les paupières, non seulement il faut qu'il y ait une rencontre avec le plasticien, mais en plus il y a un papier et le patient doit signer quand il sait que pour… moi quand je suis allé, ils m'ont dit si on vous replace, si on vous refait le visage de il y a 20 ans, vous risquez de perdre un œil. J'ai dit, laissez faire ! (rires)

Laurence COMPAGNON
Une autre question là-haut ? Alain, là-haut.

Intervenante
Bonjour. Moi ma question est vraiment d'ordre pratique. Comment le médecin fait pour prouver qu'il a fait un consentement libre et éclairé avec un patient ? Parce qu'on peut colliger au dossier, on peut écrire au dossier consentement libre et éclairé pratiqué, mais comment un juge doit décider que la relation a bel et bien été établie, qu'il y a eu une information loyale parce qu'on ne peut pas tout écrire ce qu'on a dit au patient. Bon, il y a toujours le formulaire de consentement du patient qu'on peut faire signer, mais on ne fait pas ça dans toutes nos décisions en cabinet.

Jean-Pierre WAINSTEN
Une possibilité pour répondre à la question et on le voit de plus en plus, je pense, dans nos pratiques, notamment par rapport aux spécialistes à qui on a envoyé un patient. Par exemple un patient qui présente une hernie et pour qui il va falloir envisager un acte chirurgical. Souvent les spécialistes d'organe renvoient au médecin qui a référé le patient une lettre dans laquelle il dit qu'il a bien reçu le patient, qu'effectivement il y a bien une hernie, et qu'à l'occasion de la consultation, il a expliqué au patient, les avantages et inconvénients de telle ou telle technique. Cette lettre qui est adressée au médecin traitant est « la preuve » qu'il y a eu une information loyale. De la même façon, si vous voyez un patient qui pose des problèmes et que vous estimez que c'est excessivement urgent, c'est complètement différent de dire au patient comme l'a dit… comme  l'expliquait David BARANGER ce matin, « je vous fais une lettre et il faut que vous preniez contact avec un cardiologue », que dire au patient : « Écoutez là vraiment, votre situation est, me semble-t-il, assez grave. Je pense qu'il est préférable que j'appelle moi-même pour prendre un rendez-vous avec un cardiologue pour que le rendez-vous soit pris rapidement. Est-ce que vous en êtes d'accord ? »
L'objectif de cette loi, n'est pas de donner à la communication un rôle défensif. On peut imaginer que si on est très communicant avec son patient, qu'on fait un travail centré sur lui, qu'on écoute ses attentes et qu'on lui propose des solutions cohérentes par rapport à ses besoins, la probabilité que le patient « se mette en conflit avec nous » est certainement moins importante Si un patient présente un risque grave et qu'on appelle  le spécialiste, l'hôpital ou la clinique pour qu'il soit référé rapidement, on peut espérer qu'il ne va pas se retourner contre nous. Donc, la prévention à l'aide d'une très bonne communication devrait éviter les conflits. Faire un travail centré sur le patient et éventuellement laisser une trace écrite dans le dossier devraient éviter les problèmes.

Laurence COMPAGNON
Pierre-Louis.

Pierre-Louis DRUAIS
Oui, justement puisqu'on parle de traces. On voit bien que le paradoxe de notre discussion sur la communication, c'est que l'outil de communication du médecin le plus important a posteriori de ce qui s'est passé avec lui, c'est notre stylo. C'est le dossier et c'est toute la trace de ce qu'on aura pu écrire y compris d'un entretien avec un patient dont il faut garder une trace écrite à l'aune où on nous fait remplir des dossiers informatisés, premier paradoxe. Le deuxième paradoxe, c'est qu'il faut prendre conscience que avec la loi telle qu'elle est faite – et c'est une loi qui fait un progrès monstrueux par rapport à l'antériorité de la pratique médicale – il faut être conscient que pour une infiltration faite au cabinet par un médecin, un consentement éclairé est nécessaire et que sur certaines situations médicales où aujourd'hui la science n'est pas encore stable en termes de certitudes et de données et on sait que l'incertitude est le quotidien du médecin, il faut aussi avoir dans son dossier la traçabilité du fait qu'on a pu évoquer – exemple du vaccin, exemple du dépistage de certains cancers qu'on ne guérit pas au jour d'aujourd'hui – une traçabilité de ce qu'on aura échangé avec le patient sur le sujet.

Laurence COMPAGNON
Marie-Thérèse.

Marie-Thérèse LUSSIER
Une toute petite question pour Jean-Pierre. Jean-Pierre, ici. Ah, ce n'est pas mon tour ? Est-ce que c'est mon tour ?

Laurence COMPAGNON
Oui, oui, c'est toi.

Marie-Thérèse LUSSIER
Est-ce que la loi Kouchner, elle est enseignée aux étudiants en formation ? Est-ce que la loi est… est-ce que ça fait partie du cursus du curriculum ?

Jean-Pierre WAINSTEN
J'interviens en 2e cycle pour présenter cette loi.

Laurence COMPAGNON
Oui, Bertrand.

Bertrand STALNIKIEWICZ
Juste pour revenir sur ce que tu avais dit tout à l'heure sur les informations loyales. On sait très bien et c'est démontré que le sens dans lequel on donne les informations influe sur la perception. Donner d'abord les aspects positifs d'une intervention et ensuite les aspects négatifs n'a pas la même valeur que de donner d'abord les aspects négatifs et ensuite les positifs. De donner des pourcentages, dire à un patient si vous vous soignez pas, vous avez 30 % de risques de mourir dans 10 ans, c'est exactement la même chose que de dire si vous ne vous soignez pas, vous avez 60 % de chances d'être toujours vivant dans 10 ans, mais le malade, il n'a pas compris la même chose. D'où, comment on fait ?

Jean-Pierre WAINSTEN
Alors, je ne sais pas si l'idée de la loi, c'est ça justement. C'est-à-dire que je ne suis pas certain que l'idée, c'est de donner des pourcentages et de dire au patient : si vous entrez dans un protocole A, vous avez tels avantages, tels inconvénients. Dans le protocole B, tels avantages, tels inconvénients : qu'est-ce que vous choisissez le 1 ou le 2 ? L'idée, c'est d'avoir un dialogue avec son patient, de répondre à ses questions, d'essayer de lui donner des informations valides scientifiquement et d'évaluer avec lui, comme partenaire, quelle pourrait être, dans sa situation, l'alternative qui paraît être la plus appropriée, en partant du principe que l'on peut également lui dire, voilà, on a discuté. Il me semblerait que l'attitude la plus appropriée, c'est peut-être qu'on prenne l'avis de ceux-ci ou de ceux-là, puis on en reparlera. L'idée, c'est qu'il y ait un aller – retour permanent avec le patient, qu'éventuellement on demande l'aide d'examens complémentaires, de spécialistes, mais qu'à chaque fois on retrouve le patient et qu'on l'aide dans le parcours de soins, à avancer le mieux possible.

Intervenant
Jean-Pierre, moi je voudrais savoir…
Laurence COMPAGNON
Merci, il reste deux questions, Claude et après monsieur.

Claude
Alors, une fois que cette loi a été promulguée, est-ce qu'il en existe des effets négatifs ? C'est-à-dire est-ce que finalement c'est un progrès, c'est un progrès majeur, ça a fait avancer les choses et est-ce que… moi, j'ai entendu beaucoup de médecins se plaindre du fait que ça modifiait la relation médecin/malade et que ça… que le patient était plus considéré comme un client. Donc je voulais savoir au niveau de la réflexion si tout le monde est d'accord ici pour dire que c'est un progrès significatif et bravo Monsieur KOUCHNER. Puis la deuxième question, moi je pense qu'on va peut-être avoir trop le temps, c'est…

Laurence COMPAGNON
Pas trop trop longtemps, oui, parce que…

Claude
C'est comment on enseigne ça, quoi ? Qu'est-ce qu'on en tire comme conclusion pour l'enseignement ?

Jean-Pierre WAINSTEN
Les praticiens qui faisaient un travail centré sur le patient et qui communiquaient de façon plutôt efficiente avec leurs patients, avaient un mode de fonctionnement qui était dans le sens de cette loi. Par contre un certain nombre de praticiens qui, peut-être, ne faisaient pas ce travail centré sur le patient, sur ses besoins, ses difficultés et sur l'aide dans le parcours de soins subissent une pression maintenant qu'il existe cette loi. Ils vont avoir un peu plus de mal à faire l'économie de cette communication avec les patients. Alors peut-être que ça ne changera rien, mais je pense que en tous les cas, s'il a fallu qu'il y ait une loi, c'est que manifestement il y avait un manque et que peut-être que cette loi va faire pression sur un certain nombre de praticiens qui, peut-être, ne fonctionnaient pas dans ce sens.

Laurence COMPAGNON
Merci. Dernière question. Après, il va falloir qu'on parte en atelier sinon on va prendre trop de retard.

Intervenant
Oui, il y a eu un point de votre exposé où ça a été très rapide et… quand il était question du patient qui ne veut pas qu'on informe son entourage. Et là, j'ai cru comprendre qu'il était question du SIDA et des informations qu'on peut donner s'il vient à mourir, étant donné ce qu'il y a à faire. Je ne sais pas très bien. Ça a été très vite, je n'ai pas bien entendu.

Jean-Pierre WAINSTEN
Alors, la loi dit qu'on ne peut pas obliger un patient à avoir les informations sur son état de santé, sauf s'il y a un risque de transmission d'une maladie qui est grave. Il y a des patients qui disent « moi, je ne veux absolument pas que vous me disiez quoi que ce soit, je ne veux pas savoir ce que j'ai, ça… » enfin bon, je caricature. Si on est dans une situation où on a un patient qui a une maladie sexuellement transmissible tel le VIH et qu'on explique au patient que c'est une maladie grave… qu'il y a un certain nombre de précautions à prendre et qu'il répond, « ce n'est pas mon problème », c'est là où il va falloir être le plus communicant possible, prendre son temps et puis essayer de lui montrer que la situation dans laquelle il est, est une situation qui est grave, qu'il y a un risque majeur de transmission du virus et il va falloir essayer de le convaincre que ça serait bien que l'information soit diffusée auprès de ses partenaires.

Laurence COMPAGNON
On va devoir s'arrêter Jean-Pierre, je suis désolée, mais il faut qu'on monte en atelier.

Jean-Pierre WAINSTEN
Mais il n'y a pas de problème ! Merci.

Laurence COMPAGNON
Merci beaucoup. (applaudissements) Donc vous repartez rapidement vers les ateliers et n'oubliez pas… je vous le redis encore une fois. Avant de partir du colloque, n'oubliez pas de déposer vos fiches d'évaluation. Il y a une boite de recueil à l'accueil. Merci. 

La consultation médicale vue comme un processus dialogique entre le médecin et le patient



Bonjour
Mon objectif principal est de vous présenter la conversation comme quelque chose de riche, de complexe et de stimulant. Je suis psychologue et je travaille à l'Hôpital de la Santé de Montréal.
Je vais vous présenter un point de vue dialogique. C'est un courant qui s'est développé dans les dernières années et qui prend plus d'ampleur. Cette réflexion devrait bien s'harmoniser avec tout ce que vous avez entendu aujourd'hui, en particulier les approches dites centrées sur le patient.



La communication est d'abord un acte social et culturel. L'étude de la communication et les règles qui gèrent notre comportement en société relèvent de disciplines sociales.


L'art de la conversation, avant que l'on parle de communication, s'est d'abord intéressé à l'aspect public des échanges. Plusieurs codes de savoir-vivre en société ont été développés entre 1650 et 1800. En fait, plus de 200 livres et manuels ont été publiés. Leur but principal est de gérer les rapports entre les personnes en société, mais également c'est de contribuer à déterminer la vérité, car la croyance à l'époque voulait que le langage contienne la vérité.


On peut encore observer des effets de cette croyance, entre autres, dans les procès où il y a plaidoirie. De la confrontation des plaidoiries et des différentes argumentations, émergera la vérité. De plus, il y a encore des "restes " de cette tradition. J'ai trouvé ce livre sur les quais de Paris, en me promenant… et vous trouverez sur internet beaucoup de sites ayant comme objet le savoir-vivre.


Aujourd'hui, la psychologie remplace les codes de savoir-vivre. Le discours public est remplacé surtout par un discours qualifié d'intime. Ainsi quand on se parle entre professionnels, en médecine, il est répandu de croire que la communication et nos relations interpersonnelles ne dépendent que de nos qualités personnelles. Certains vont jusqu'à croire que la qualité de la communication ne dépend que de notre authenticité ou de notre proximité psychologique.


La communication médicale pourtant appartient au discours public, même si, évidemment, on doit respecter la confidentialité.


Pourquoi choisir de parler de dialogue plutôt que de parler de communication entre un médecin et son patient ? D'abord, le concept de dialogue véhicule l'idée d'un échange verbal, plus réfléchi, plus organisé que la communication qui lui reste assez diffus. Il sous-tend aussi la volonté de parvenir à une compréhension mutuelle, à la solution d'une difficulté, d'un problème. Il suggère également que chacun ensemble grandit, qu'il y a une évolution mutuelle, un partenariat, un respect mutuel. On croit que le dialogue contribue au développement de la confiance mutuelle et à l'engagement de chacun. Pour ces raisons je vous suggère de voir vos interactions comme un dialogue avec votre patient.


Le besoin le plus pressant, à mon avis, est de développer plus de compréhension mutuelle ou ce qu'on pourrait appeler de sens partagé entre le professionnel et son patient. De  développer un sens partagé dans un processus de coproduction avec son patient. Le sens partagé se développe par une pratique du dialogue. Comment y arriver, voici un algorithme relativement simple, premièrement il faut écouter l'autre, il faut analyser ce qu'il nous dit et ce qu'il fait et ce que l'on fait ensemble (Les interactions), vérifier notre compréhension, écouter sa réponse, l'analyser et enfin proposer notre propre point de vue ou réaction. Un dialogue, c'est d'abord d'écouter l'autre et de répondre de manière pertinente.


Un premier sens au mot dialogue désigne l'échange avec son environnement social. Il y a tout un courant de pensée que l'on appelle le dialogisme et qui propose le dialogue comme étant finalement le mécanisme social qui permet l'évolution de la société et des individus. C'est un peu similaire à l'interactionnisme symbolique.
C'est vu comme un processus d'échange d'une personne avec son environnement social. Cet échange permettrait chez elle le développement d'une certaine conception de la santé et de la maladie. Ce processus d'échange, dans le dialogisme, est vu comme permanent. L'individu commence ses échanges à propos de la santé dans sa petite enfance, d'abord avec ses parents, puis grâce au contact avec les systèmes de santé, aux témoignages d'amis, aux opinions exprimées dans les médias, etc. L'ensemble des échanges finirait par former ce que l'on pourrait appeler un " parcours santé ". Ce qui est intéressant de ce point de vue, c'est que le médecin n'est qu'un moment de ce parcours santé. Ceci permet de mesurer l'influence que le médecin peut espérer. Le médecin, en général, et on peut l'espérer, ne sera qu'un moment dans le " parcours santé " de l'individu.



Un deuxième sens au mot dialogue, et c'est celui que je vais privilégier, c'est l'échange avec une personne. C'est le dialogue entre le médecin et son patient, dans le moment et dans le temps. Ce dernier est caractérisé par la volonté de parvenir à une compréhension commune et la mise en œuvre d'un projet commun. Un dialogue est caractérisé par la coopération des partenaires et la coordination des actions.


Comme processus, le dialogue permet la co-construction d'une relation fondée sur la complémentarité des contributions. Il permet aussi la coproduction du sens dans l'entrevue médicale grâce à la présence d'un processus itératif dans lequel le sens émerge progressivement des échanges verbaux.


Comme modèle, la littérature suggère un modèle hélicoïdal où on répète les expériences tout en les développant. On revient toujours sur les mêmes concepts tout en les développant. Voici une photo de mon escalier dans mon appartement parisien (rires). L'escalier illustre le déplacement hélicoïdal dans lequel on revient continuellement, mais tout en avançant. C'est un très bel escalier, vous en conviendrez (la photo).


Alors le dialogue est dynamique, complexe, porteur de multiples réalités et c'est un outil pour agir les uns sur les autres.


C'est le contexte qui influence la production et l'interprétation des énoncés. Les tours de parole marquent l'interaction qui elle-même se définit en terme d'actes de langage. Les actes de langages que chacun pose vis-à-vis l'autre qui influencera la relation, en fait présideront, à la formation de la relation. Les contenus véhiculent à la fois l'information désirée et souvent d'autres informations non désirées. Et dans un dialogue, il y a un but qui oriente les échanges dans une direction commune.


Alors en termes interactifs, le dialogue, c'est le moyen de création et d'expression de la relation. C'est les deux aspects en même temps. L'interaction est le matériau avec lequel la relation va se construire. Cette interaction particulière sera nommée : rôle, attitudes, etc. alors… Des droits et devoirs socialement définis sont attachés au rôle de chacun et, dans ce cadre général, chacun aura sa manière personnelle de remplir son rôle. Cette manière personnelle de jouer son rôle est liée à la personnalité, au tempérament et à d'autres caractéristiques personnelles. Ce qui résulte en une proposition de relation que vous faites à l'autre. Et la relation observée, essentiellement, c'est votre proposition de relation. Avec la proposition que l'autre vous fait, ça va être ce qu'on va observer dans les faits comme relation.
Ça fait quelques fois que je parle de la notion d'actes de langage. Alors, un acte de langage, c'est essentiellement un moyen verbal utilisé par les locuteurs pour agir les uns sur les autres. Des exemples d'actes de langage : informer, insister, demander, convaincre, promettre. L'acte de langage est littéralement une manière d'agir sur l'autre grâce à la parole. La parole partagée, n'est pas seulement du contenu, n'est pas seulement des idées, c'est agir sur l'autre. Si j'insulte quelqu'un, il va être en colère et, littéralement, j'aurai agi sur lui.


Les idées ne sont pas des entités indépendantes les unes des autres, elles sont organisées les unes par rapport aux autres. Un argument je le définis ici comme l'expression d'un raisonnement visant à soutenir la vérité ou la pertinence d'une proposition. Dans un dialogue, argumenter c'est raisonner ensemble pour déterminer la meilleure proposition ou solution. Dans un dialogue, on n'argumente pas l'un contre l'autre on raisonne ensemble. Les arguments ou raisonnements - je préfère le mot raisonnement - sont coproduits dans le dialogue à partir des contributions de chaque interlocuteur. Il y a donc toujours une certaine imprévisibilité dans l'évolution des arguments, ou des raisonnements, co-construits.


Il se passe deux choses de manière concomitante dans un dialogue. D'une part nous raisonnons ensemble, pour solutionner un problème poursuivre un but, etc. D'autre part, on agit les uns sur les autres pour construire une relation. Ces deux dimensions sont inséparables dans tout échange entre personnes.


Je vais vous proposer un exemple d'analyse pour illustrer mon propos. Cette analyse se fera essentiellement de deux manières : une manière basée sur les contenus échangés où je vais mettre en évidence les liens logiques entre les propositions et les implicites, puis une deuxième manière où je vais mettre en évidence les interactions que je décrirai à partir du vocabulaire de la théorie des actes de langage.


Je vais me servir de ces deux répliques qui font partie d'un dialogue plus large. Ces deux répliques vont nous suffire pour illustrer mon propos.
Le médecin " Je suggère un dernier traitement pour être certain. " Et la patiente répond : " On a tout enlevé. Pourquoi j'ai besoin de suivre un nouveau traitement ? "


Le contexte du dialogue, un rendez-vous de suivi en clinique externe d'un centre hospitalier. La relation qui est déjà bien en place au moment où ces répliques-là ont lieu, c'est un médecin oncologue. C'est le médecin oncologue de la patiente qui assure son suivi depuis déjà six mois. La patiente a confiance en son médecin et est très satisfaite des soins reçus. Le contenu qui va être traité, la nature du cancer, de son traitement et son évolution. Le but de ce dialogue est d'évaluer la situation et discuter des suites à donner compte tenu des résultats de la biopsie qui a suivi le premier cycle de chimiothérapie.


Si on prend la première réplique, Docteur : " Je suggère un dernier traitement pour être certain. " Ça se divise en deux propositions. Première proposition, " je suggère un dernier traitement ", deuxième " pour être certain. " Alors ici, la première proposition est supportée par la proposition deux, alors 1 parce que 2. Il y a également un implicite pour faire du sens de la proposition : le nouveau traitement de chimiothérapie va augmenter les chances de tuer toutes les cellules cancéreuses qui peuvent rester et ainsi réduire les chances de récidive. L'implicite fait partie du discours, ce n'est pas dit explicitement, mais c'est impossible de comprendre la proposition si on ne fait pas intervenir cet implicite-là.


Alors la manière de représenter, c'est comme ceci. On voit que l'implicite vient supporter le " pour être certain " du médecin.


En termes d'actes de langage, il faut préciser que les actes de langage, non seulement c'est un acte verbal posé vis-à-vis de quelqu'un, mais également que l'on a toujours plusieurs actes de langage pour un même énoncé (surdétermination du signal). On peut, par exemple, à la fois poser une question et, en posant la question, faire une affirmation. Et en faisant une affirmation, on peut aussi défier l'individu sur sa compétence. Généralement, c'est très lié aux questions ça (rires). Les questions ne sont jamais innocentes. La parole est donc polyphonique, nous exprimons plusieurs voix en même temps.
Ajoutons que l'identification de l'acte de langage, dans l'approche que j'utilise, du point de vue de l'analyste, se fait en analysant une séquence de trois énoncés. Donc au-delà de la forme linguistique qui donne un premier acte de langage nous considérons : 1- MD produit le premier énoncé (A) qui nous intéresse, 2- la réponse de Pt à cet énoncé (A), que nous appellerons (B), si l'interlocuteur (Pt) avec (B) réagit comme si il y avait la présence d'un acte x associé à (A) c'est que pour Pt il y a présence de l'acte x associé à l'énoncé (A) de MD. 3- Puis enfin nous considérons la réaction de MD à la réaction de Pt, (appelé (B)), par un énoncé (C), qui confirmera ou invalidera l'interprétation de Pt exprimé par (B). Nous sommes donc très loin d'une analyse d'une l'intentionnalité qui serait directement exprimée par sa forme linguistique. L'acte de langage est donc co-produit en interaction. C'est à partir de ce processus d'analyse que l'on peut estimer la présence probable de certains actes de langage tel que probablement pensé par MD et entendu par Pt. N'ayant pas accès direct à l'intentionnalité ou à la pensé de l'autre c'est donc le construit hypothétique le plus probable suite à l'analyse. Mais bien sûr il peut toujours nous échapper des informations partagées par les interlocuteurs et ignorées de l'analyste qui modifierait les conclusions si elles étaient connues.
Dans notre exemple on peut voir que, d'abord au niveau de la gestion du discours, on initie, le médecin initie un nouveau thème de discussion. Il donne un conseil, il conseille une thérapie en suggérant un nouveau traitement. Il va montrer de la préoccupation en voulant diminuer les chances de récurrence. Il donne ses raisons pour le nouveau traitement, c'est juste pour être sûr et puis, il demande l'accord de la patiente, ici, de procéder au nouveau traitement.





La réponse de la patiente : " On a tout enlevé. Pourquoi j'ai besoin de suivre un nouveau traitement ? " Alors, " on a tout enlevé " est la première proposition, " pourquoi j'ai besoin de suivre un nouveau traitement ? " est la deuxième. C'est une implication, c'est un SI… Alors… L'implicite qu'il faut faire intervenir pour donner du sens à cet énoncé-là, est que lorsqu'on a tout enlevé, il n'est plus nécessaire de suivre un traitement. C'est une affirmation provient d'une discussion précédente, pendant le traitement (maintenant terminé), où le médecin pour rassurer sa patiente lui avait dit : " Vous savez quand les tests…, quand on a tout enlevé il n'y aura plus de problème, vous allez être guérie ". Alors la patiente a retenu cette information et elle va l'invoquer.
L'autre implicite, " mon médecin propose un traitement ", provient de l'énoncé précédent. Ce qui est intéressant ici, c'est la mise évidence du raisonnement clinique du patient. Le patient fait une déduction. Si mon médecin est justifié alors il me manque des informations. Alors : pourquoi j'ai besoin d'un nouveau traitement, docteur, étant donné ce que vous m'avez dit précédemment ?





Voici la représentation graphique et les actes de langage évidemment.





1- Le patient répond à la demande par une question. 2- Il donne information sur sa condition médicale. On m'a tout enlevé. 3- Il affirme qu'il n'est plus nécessaire de suivre le traitement. 4- Il défie le médecin à propos de la validité de sa demande. 5- Il pose une question ouverte au médecin à propos de la pertinence du traitement. Il est pas mal ce patient-là ! Vous l'aimez, j'espère. (rires)
En conclusion, les participants, ce processus pourrait se décrire comme un syncrétisme interactif qui résulte en une sorte de polyphonie. Dans un premier temps, c'est un processus par lequel, à chaque moment, les interlocuteurs expriment l'ensemble des composantes qui influencent leurs performances. Dans un deuxième temps, chacun agit un peu comme des musiciens d'un orchestre de jazz qui intègrent " leur voix (polyphonique) " à l'ensemble pour former un tout sans aucune partition, s'accordant les uns sur les autres et s'amalgamant sans perdre leur caractère propre.





Imaginez un instant que la réplique de la patiente ait été différente. Au lieu de dire " on m'a tout enlevé ", si elle avait dit : " oui docteur. D'accord, pas de problème. Faisons le traitement. " Toute la dynamique aurait été différente et le déroulement de l'entrevue aurait été complètement différent.











Intervenante
" Sortant de l'abbaye où les poules du couvent couvent, je vis ces vis. Nous portions nos portions lorsque mes fils ont cassé les fils. Je suis content qu'ils vous content cette histoire. Mon premier fils est de l'est, il est fier et on peut s'y fier. Ils n'ont pas un caractère violent, ils ne violent pas leurs promesses. Leurs femmes se parent de fleurs pour leurs parents. Elles ne se négligent pas, je suis plus négligent. Elles excellent à composer un excellent repas avec des poissons qui affluent de l'affluent. Il convient qu'elles convient leurs amis. Elles expédient une lettre pour les invités, c'est un bon expédient. Il serait bien que nous éditions cette histoire pour en réaliser de belles éditions. "

Claude RICHARD
Alors voilà ! (applaudissements) Merci !

Olivier MONTAGNE
Merci. (applaudissements) On va passer aux questions si…

Claude RICHARD
Est-ce que mon monologue était suffisamment éclairant pour qu'il n'y ait pas de question ? (rires)

Intervenant
Claude. Quand on regarde les types de relation et les types de communication et quand on a parcouru ou lu les travaux que vous avez faits, vous décrivez un certain nombre de types de relation et de types de communication et vous entrevoyez ce modèle… Puis alors, je voudrais d'abord savoir si j'ai bien intégré qui est un modèle un peu de co-construction.

Claude RICHARD
Oui.

Intervenant
Et je voulais savoir si il y avait pour toi un lien direct entre ce modèle de co-construction et le modèle à base de dialogue et qu'est-ce que tu penses que ça amène de plus dans la… à la fois en changeant d'ancrage théorique, qu'est-ce que c'est en mesure d'amener de plus dans la relation et la communication médecin/malade ?

Claude RICHARD
OK. Alors d'abord, cette manière de décrire là est plus instrumentale que théorique. Alors c'est vraiment plus une procédure où on se place de manière différente par rapport à son patient. On est là pour se comprendre, on est là pour faire une démarche ensemble. Et ça indique une trajectoire également. C'est-à-dire dans un dialogue, on a un début et on espère aboutir au règlement d'un problème et alors, c'est orienté. C'est orienté dans une direction où ce qu'on cherche à faire finalement, c'est d'avoir une compréhension mutuelle. Et c'est l'idée essentielle d'un dialogue. Et si dans l'entrevue médicale on arrivait à avoir une compréhension mutuelle, moi je pense qu'on parle de centré sur le patient, centré sur la relation psychobiosociale ou… c'est non pertinent parce que à partir du moment où on se comprend et où on est arrivé ensemble, communément, à développer un sens commun et notre relation ensemble, on va aller au bon endroit. On ne peut qu'aller au bon endroit.

Intervenant
Et comment…

Intervenant
Oui, oui, je t'en prie.

Intervenant
Pardon. Comment on peut intégrer un observateur ou une troisième personne ?

Claude RICHARD
Je ne suis pas certain de comprendre la question.

Intervenant
En fait, on co-construit un micro-univers enfin ou quelque chose comme ça à deux donc. Mais quand on est trois, ce n'est pas pareil parce que souvent nous, en plus, on voit les patients des fois en couple pour des maladies chroniques ou des choses comme ça.

Claude RICHARD
Oui.

Intervenant
Est-ce que ça change quelque chose radicalement d'être trois ou éventuellement d'avoir un observateur comme quand on a, par exemple, un étudiant avec nous ?

Claude RICHARD
Non, pas fondamentalement. Le processus est le même. Je veux dire, la co-construction est absolument… comment dire, c'est toujours présent. Si je regarde uniquement ce qui s'est passé entre nous, vous m'avez posé une question. Je n'ai pas compris la question, vous avez repris. Et alors, on a co-construit ce qui est en train de se faire. Je ne vous dirais pas ce que je dis en ce moment, si vous n'aviez pas dit et fait ce que vous avez dit et fait précédemment. A plusieurs personnes, ça peut devenir plus ou moins compliqué, dépendant de la manière qu'on interagit ça va être différent. A chaque fois, il faut s'adapter à la situation. Il y a aussi des différences culturelles, dans certaines cultures les personnes sont très disciplinées. Les gens parlent les uns après les autres, c'est ordonné le ton est calme et dans d'autres, il y a superposition, on fait des enchainements, il y en a plusieurs qui parlent en même temps, il y a deux, trois conversations simultanément. Alors, c'est ce que E T Hall appelait les cultures monochromes vs les cultures polychromes. C'est très différent comme type d'approche, mais le processus est le même : ça se construit ensemble, c'est co-construit. Une conclusion dans un couple comme " on va au cinéma ", ça s'est fait ensemble. On dit oui, non, peut-être. Écoute, ce film-là, c'est pourri, bon et ainsi de suite. Et on en arrive à dégager un sens partagé où on s'entend ou pas, où on est prêt ou non à aller voir le film en question.

Pierre
Juste une réflexion que je me faisais, j'y ai fait allusion dans un atelier, sur ce qu'on appelle la métacommunication. La co-construction dans le fond, elle ne peut apparaître ou émerger que s'il y a une métacommunication sur cette co-construction. Moi je vois, c'est bien dans une consultation, à un moment, où avec le patient après un dialogue, on peut tous les deux analyser ensemble ce qui s'est passé.

Claude RICHARD
Oui.

Pierre
Et parfois, je fais un arrêt sur image avec le patient, je retire le patient et moi de la consultation et je lui demande : " Tiens, qu'est-ce qui s'est passé dans cette consultation-là ? "

Claude RICHARD
Oui. On peut interagir, échanger, à propos de ce qui se fait. On voir la conversation un peu comme un mille-feuille (pâtisserie) où on peut se situer à un niveau plus ou mois abstrait et discuter, nommer… Par exemple, je tends la main à quelqu'un et je peux ensuite dire à son propos, il est sympathique. Mais c'est un commentaire " méta " par rapport à ce que je viens de faire à son égard (lui tendre la main). J'ai posé un geste sans le nommer. Mais c'est utile de le nommer à un moment donné parce que le fait de le nommer me permet de le traiter comme un objet et à ce moment-là de pouvoir agir à propos de cet objet.

Pierre
Oui, d'accord. (rires)

Olivier MONTAGNE
Une dernière question.

Intervenant
Oui, je voulais savoir quelle était la durée de cette production de sens. Autrement dit dans le dialogue, il y a une production de sens qui est coproduit, médecin - patient. Mais quand le patient quitte le cabinet, il va rencontrer d'autres interlocuteurs, de la famille, d'autres médecins, au cours… enfin, avec lesquels il va construire d'autres dialogues et produire d'autres sens. Quel est l'effet dans la durée du sens produit là ?

Claude RICHARD
C'est très difficile à dire et probablement que l'effet de la durée va dépendre de la concordance avec le milieu et les croyances qui sont déjà préexistantes. Le patient a déjà toute une histoire. Quand il arrive dans le bureau, il arrive avec son histoire. Alors si vous avez des propos très cohérents avec ce qu'il croit déjà, alors probablement que la prégnance de ces propos-là sera meilleure. Si vous dites quelque chose de tout à fait inattendu, peut-être qu'il ne s'en souviendra même pas après la troisième réplique. Ça peut être très bref. Si le propos est vraiment quelque chose d'étrange et d'étonnant, les chances sont qu'ils seront oubliés très très rapidement.

Intervenant
Et ma deuxième question, c'est : est-ce que la recherche de sens oblige à un consensus ? Parce que j'ai cru comprendre qu'on avait abouti à une production commune qui, pour moi, ressemble à un consensus. Or, il me semble que la réalité résiste quelques fois.

Claude RICHARD
Oh, absolument ! Dialoguer n'entraîne pas nécessairement l'accord. Ça, c'est très différent. On le voit dans les négociations internationales, on le voit un peu partout. Les gens tentent de dialoguer, il n'est pas nécessaire qu'ils arrivent à un accord. Mais au moins, on a une démarche de compréhension mutuelle qui s'installe. Il est possible qu'on débouche sur la conclusion que non, il y a des choses qui sont absolument irréconciliables. Vous ne prescrirez pas tel type de médicament, parce que ça ne convient pas. Point barre. Et là évidemment, le patient a le choix d'aller voir un autre médecin qui peut-être sera plus compréhensif.

Intervenant
Est-ce qu'au final dans la co-construction du dialogue, le processus de réexpression et de confirmation n'est pas une manière d'accuser réception du sens qu'on a établi ensemble ?

Claude RICHARD
A chaque réplique, je fais un commentaire sur la réplique qui a précédé. Alors continuellement, on a un jeu de confirmation mutuelle qui se produit. Ce qui est intéressant, évidemment, c'est de passer à ce que Pierre avançait où on peut avoir un regard méta à un moment donné où on peut nommer. Il disait oui, on s'entend sur tel objet et voici ce qui s'est passé entre nous. T'as été un médecin qui a manqué de diligence. C'est utile de le dire à un moment donné. Ce manque de diligence n'a pas été nommé immédiatement, ce n'est que plus tard que l'un ou l'autre va finir par nommer cet échange ou ensemble d'échanges et d'actions comme un manque de diligence. 

Conclusion


Olivier MONTAGNE
Bien ! Merci beaucoup. (applaudissements) On arrive à la clôture, à la clôture de ce colloque. Olivier MONTAGNE, je suis vice-doyen de cette faculté de médecine et je m'occupe des affaires pédagogiques. Donc avec cette casquette-là, je voulais quand même souligner le fait que ce colloque absolument passionnant et en remerciant nos collègues canadiens et d'autres pays et de régions françaises de s'être déplacés si nombreux, me pose la question de l'application dans le 1er et le 2e cycle, puisque c'est surtout d'eux dont je m'occupe. Et qui pose aussi – et c'est un autre type de relations – des questions sur la relation entre enseignant et enseigné qui est aussi… voilà, qui relève aussi de modalités où je pense qu'il y a besoin d'un certain nombre d'outils.
Je voulais souligner le fait que sur le plan de nos collègues hospitaliers qui étaient assez sous-représentés aujourd'hui, il y a encore beaucoup la notion que la communication et la relation malade/médecin, c'est quelque chose d'inné quoi. Quand on fait médecine, c'est qu'on a une vocation et donc on se débrouille, quoi. Et le fait est que ça continue, y compris quand les gens sont des futurs médecins, puisqu'on a souvent des remarques qui montrent que l'accueil en stage, la prise en compte dans le compagnonnage de ces étudiants est pas complètement bien codifiée. Alors, je ne sais pas si il faut codifier de façon très très stricte, mais enfin en tout cas, il y a, je pense, beaucoup de progrès à faire et je crois qu'il y a eu une grosse réflexion sur cette journée sur laquelle il va falloir qu'on réfléchisse aussi sur les 1er et 2e cycles. Pas seulement parce que ça amènera éventuellement des médecins plus compétents, même si c'est un objectif important, mais aussi des médecins qui se sentent mieux eux-mêmes.
Ça fait deux ans que je suis en charge de cette fonction et donc je reçois systématiquement les étudiants en médecin qui sont en échec. En échec sur des examens théoriques principalement puisqu'il faut dire aussi que la validation des stages en général, c'est : « Il était assidu et il n'a pas fait trop de bêtises, donc il est validé. » Cet échec quand on… en sachant qu'en tant qu'assesseur, je suis là pour faire respecter l'autorité donc je ne suis pas dans la relation d'aide, mais enfin j'essaye quand même de débobiner un petit peu ce qui se passe. Et j'ai été frappé de constater que chez les étudiants qui sont en échec, quand on remonte un peu l'histoire, c'est souvent un échec qui s'est installé en stage, au moment où il y a l'apprentissage du métier. Et que ça remonte à un an, deux ans auparavant avec une expérience angoissante ou une humiliation. Et puis, une perte de repères dans le service, une perte de savoir quel est son rôle en tant que stagiaire ou en tant que externe et puis une démotivation pour ouvrir les bouquins et ainsi de suite, jusqu'à l'échec et le redoublement d'une année.
Donc je pense qu'il va falloir qu'on mette un peu le paquet sur la façon dont on encadre ces étudiants. Le temps, il est donné. C'est-à-dire que les étudiants effectivement sont en stage tous les matins, je pense que c'est un argument pour certains pour dire qu'ils sont encadrés puisqu'ils sont là tous les matins. Je pense qu'il y a pas forcément… l'outil n'est pas forcément simplement lié à la présence. Et qu'il y ait également une réflexion sur un suivi un peu plus individuel de ces étudiants. Sachant que quand je dis ça, j'ai souvent des réponses qui est de dire oui, mais enfin il y a six, sept ans, il y a eu une réforme. Au mois déjà, ils ont un oral par an, donc on les évalue. D'ailleurs parfois c'est une catastrophe. C'est ça la réponse. Point. Quand c'est une catastrophe, qu'est-ce qu'on fait après ? L'autre remarque c'est de dire oui, on voit bien que certains ne sont pas faits pour être médecins et il faudrait qu'ils fassent autre chose. Point. Qu'est-ce qu'on fait ? Oui. (rires)
Donc dans ce contexte et dans un contexte aussi où il y a une universitarisation en France de l'ensemble des professions paramédicales (ergothérapeute, kinésithérapeute, infirmière…). Sur les relations interprofessionnelles, je pense que c'est également un élément de réflexion qu'il faudra qu'on mène dans les années à venir. Moi, je souhaiterais vraiment qu'à Créteil, on puisse de façon annuelle se réunir et organiser ce type de réflexion en l'élargissant donc sur d'autres professions, en l'élargissant sur d'autres cycles d'enseignement. Et juste à titre d'exemple sur la réflexion qu'on est en train de mener. On est en train de réfléchir à… justement pour améliorer cet encadrement, aux modalités de simulation. Alors, Monsieur MILLETTE disait qu'on n'envoie pas externe faire une ponction lombaire quand on n'a pas la certitude qu'il a au moins été encadré une fois. C'est la même chose pour l'entretien avec le patient, je pense. La Haute Autorité de Santé a sorti un rapport au mois de janvier dernier, dont un des messages forts, c'était jamais la première fois avec un patient. Et donc je pense qu'il va falloir qu'on travaille, certaines facultés de médecine françaises sont plus en avance que d'autres et peut-être plus en avance que nous aussi, mais qu'il y a un travail commun sur cette réflexion plus précocement que le 3e cycle des études médicales, au moment où les gens sont en responsabilité, sont des prescripteurs, mais le faire très en amont, à seule fin de faire en sorte effectivement que ces étudiants aient une responsabilité qu'ils ont et qu'ils voient bien envers la science, qu'ils ont envers la société, qu'ils ont envers le malade, mais qu'ils ont aussi envers eux-mêmes et leur bien-être. Voilà ! Je vous remercie. (applaudissements)

Vincent RENARD
Rassurez-vous, des fois, Olivier MONTAGNE reste optimiste. Ça peut lui arriver malgré ce constat qui est un petit peu dur, qu'il vient de faire et notamment dur dans les deux premiers cycles où évidemment en 3e cycle de médecine générale à Créteil, c'est pas du tout comme ça. Mais donc au-delà de ces constats, on voit bien que voilà que notre travail est encore très important et que justement le sujet du jour nous mène à conduire la réflexion pour que ce type d'évènement au-delà des échanges, de l'intérêt des échanges nationaux, internationaux, interspécialités, très orienté – vous m'en excusez, mais je ne peux pas mettre dans ma poche mes casquettes de président du Collège national des généralistes enseignants – pour nous, vers la médecine générale à partir du moment où nous postulons que ce dont on vient de parler et la compétence dont on vient de parler est quelque chose d'absolument fondamental pour nous. Eh bien, au-delà de tout ce qui s'est passé aujourd'hui, l'enjeu c'est qu'on n'en reste pas là. Alors qu'on n'en reste pas là en organisant d'autres évènements de ce type à Créteil dont vous avez pu remarquer l'accueil absolument incroyable, mais sur ce dont on a parlé toute la journée, notre travail à nous, c'est que ce type d'échange, ce type d'évènement, ait des vraies conséquences, une vraie portée dans les programmes, dans la manière dont on conçoit le curriculum des étudiants, dans la cohérence qu'il peut y avoir entre le curriculum des étudiants et leurs évaluations parce que, bien entendu, un des obstacles majeurs auquel on est confronté, c'est qu'à partir du moment où on peut parler savamment de la communication, réfléchir de manière extrêmement subtile et intelligente sur comment faire en sorte d'enseigner ou d'orienter des apprentissages des étudiants vers des compétences communicationnelles, à partir du moment où l'évaluation ne prend jamais ça en compte, ça reste à ce moment-là une gageure.
Donc l'enjeu, c'est d'abord probablement, de ce point de vue là, de gagner la bataille des idées et de continuer à militer et à œuvrer dans les facultés, dans les instances auxquelles nous participons pour que ces fondamentaux-là soient pris en compte et pour que, à la fois dans un souci d'amélioration des compétences des futurs professionnels et d'harmonisation entre nous, entre les spécialités, entre les facultés de France, de Navarre, du Québec et d'ailleurs, eh bien, on puisse faire en sorte que tous ces travaux, toute cette réflexion, aient donc des conséquences pratiques et puissent faire en sorte que demain les professionnels que nous formons soient plus à l'écoute des patients, aient une approche plus centrée vers les patients et donc d'améliorer la qualité de la prise en charge de la population. Ce qui est quand même un petit peu la raison pour laquelle nous sommes tous là aujourd'hui. Merci à vous. (applaudissements)

Jacques CITTEE
Merci. Je voulais vous remercier de votre présence et on espère qu'on va continuer à travailler là-dessus. Et puis, les personnes, les chevilles ouvrières de cette journée, je vais les citer parce qu'elles n'apparaissent nulle part. Donc dans le désordre : Lalia COULIBALI, Anne-Marie FORGEAS, Michèle LIEURADE, Marie-Laure SALVIATO, Sandrine BERCIER, Memtolom DJASSIBEL, Christian DUMAY, Alain SPICQ, Samuel CHARTIER et Alban qui a assuré la technique avec brio. (applaudissements) Bon week-end et à bientôt !


Enseigner la communication professionnelle en santé : un enjeu fondamental pour la qualité des soins




Colloque du 12 mai 2012 – Sessions plénières