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ATELIER 1 : L'observation directe des externes et des internes centrée sur la communication : « Peut-on s'entendre sur ce qu'on a vu ? Qu'en dire ? »


Animateurs: Jean-Pierre WAINSTEN et Jacques FRENETTE
Assistants: Anne BOTTET et Sébastien LERUSTE
Rapporteurs: Memtolom DJASSIBEL et Sabine ABITBOL


1/ Problématique exposée par les animateurs de l'atelier :
  • Jacques FRENETTE travaille à l'unité de Médecine familiale Laval à l'Université de Laval.
Il a participé à un travail à Créteil en 1978 et en 1984 sur l'observation des
étudiants.
  • Jean-Pierre WAINSTEN est enseignant dans le département de Médecine
Générale de la Faculté de médecine de Créteil qu'il a crée en 1974.
Les particularités de l'observation directe en France et au Canada sont présentées par les
animateurs.
Seulement quelques uns d'une soixantaine de participants des deux ateliers disent avoir
déjà expérimenté l'observation directe.
La littérature sur le sujet est plus canadienne que française.
Une thèse sur ce thème a été présentée en janvier 2012 par Mme Elodie PAILHE à la
faculté de Médecine de Grenoble.
M. Sylvain MORINIERE rapporte en 2009 la mise en place de la supervision directe
comme méthode pédagogique pour la formation des internes du DES d'ORL au CHU de
Tours.
Les objectifs de cet atelier sont :
  • Identifier les éléments qui définissent une communication efficace et la preuve de
leur importance ;
  • Prendre des notes d'observation et préparer un feedback ;
  • Essayer de trouver un consensus de travail dans l'observation directe des
étudiants centrée sur la communication ;
  • Convenir d'un cadre d'observation (préparation, début, milieu et fin de
l'entrevue) ;
  • Discuter des besoins d'apprentissage en matière d'habileté de communication, des
étudiants en 2ème cycle et des internes ;
  • Appliquer à l'enseignement, des modèles précis de l'entrevue
médicale (l'approche centrée sur le patient et les guides Calgary-Cambridge).

ATELIER 2: Le modèle descriptif des usages de la communication professionnelle : ses applications pédagogiques


Animateurs: Marie Thérèse LUSSIER et Claude RICHARD
Assistants: Yves ZERBIB et Michel MEDIONI
Rapporteurs: Didier BEGUIN et Séverine BROLI


1/ Problématique exposée par les animateurs :
~ Se familiariser avec modèle descriptif des usages de la communinaction professionnelle en santé
~ Expérimenter l'utilisation des outils
~ Discuter l'applicabilité

2/ Matériel et méthodes utilisés au cours de l'atelier : http://www.sifem.net
Présentation sur format ppt
  • Intro reprenant la définition de la communication
  • Description détaillée de l'outil permettant une organisation des connaissances et des habiletés nécessaires au développement de la compétence communication au travers de l'usage de la roulette (roulette incluse dans la pochette ainsi que l'article).
Organisation du modèle : 4 catégories en fonction des couleurs
  • Les fonctions génériques et les dimensions de la communication (section bleue)
  • L'essentiel de l'entrevu médical (section verte)
  • Les entrevues médicales adaptées à la variété des pratiques cliniques (section jaune)
  • La communication médicale : ses multiples formes et expressions (section orange)

Description de chaque catégorie de manière plus précise :
Les fonctions génériques et les dimensions de la communication
Bleu clair : informer, développer une relation, échanger à recueillir des info, adapter les infos
Définition  niveau de littératie = concept plus large que l'alphabétisation = résoudre des problèmes (lire des textes continus, des tableaux, numératie, analyser et solutionner des pb)
Bleu foncé  dimensions  sociale, cognitive et affective
Entrevue médicale : guides Calgary- Cambridge
Vert clair : utilisation du modèle Calgary-Cambridge car ce modèle intègre les principes du modèle de la relation centrée sur le patient et qu'elle s'appuie sur des données probantes tant dans le domaine de la santé que de l'éducation
Tâches transversales : structurer l'entretien, construction de la relation
Tâches  séquentielles : cf grille calgary
Vert foncé : typologie des relations médecin patient  à flexibilité en terme relationnel (grave/bénin, aigu/chronique)
expert en charge à expert guide à partenaire à facilitateur (cf graphe)
Entrevues médicales adaptées
Jaune :
âge, genre (nourrissonà pers âgée)
clientèle particulière : santé mentale, tbles cognitifs, maladie terminale, comorbidité, milieu défavorisé
situations spécifiques ou sujets délicats
contextes ou milieux de soins
Communication médicale : ses multiples formes et expressions
Orange : autres interlocuteurs, moyens utilisés
But : s'y référer lors de supervision clinique avec l'étudiant
Site internet de la SIFEM  (accessible à tous) : permet une utilisation pratique et facile de la roulette combinatoire de la communication, utilisation du graphe « type de relation » avec des exemples concerts à  utilisation dynamique avec l'étudiant, permet de réfléchir sur le type de relation avec le patient.
Après cette présentation de l'outil, nous avons essayé de la mettre en pratique.
Application du modèle

~Expérimentation de l'outil :

1.0 L'analyse des vidéos:
          . analyse des interactions médecin, patiente et pharmacien au téléphone (v n°2)
          . supervision (vignette n°3) : utilisation de la roulette, proposition de partage de l'état des lieux avec le dr T. et proposition de se situer sur un graphique "vierge" du type de relation (supervision interactive)
Discussion générale :
A quoi sert l'outil pour cette vignette ?
  • essayer de qualifier le type de relation médecin-patient.
  • permet de décrire la consultation, d'apporter une aide à l'analyse de la communication.
  • peut permettre  une auto-analyse par l'étudiant
  • On peut évoquer l'idée de filmer t une consultation et s'auto-analyser

2.0  La  construction d'un scénario de jeu de rôle  à partir des constituants du modèle: habiletés communicationelles prioritaires et éléments communicationnels choisis à mettre en évidence dans ce jeu de rôle.
Construire un jeu de rôle : choisir les habilités communicationnelles sur lesquelles vous aimeriez faire porter le jeu de rôle
Les groupes sont partis de la roulette pour construire un jeu de rôle
Remarque : jeu de rôle trop complexe, ne pas se servir de tous les strat de la roulette, il faut s'adapter au niveau de l'étudiant.

~Discussion de l'applicabilité de la roulette: outil catégorisant simplificateur par rapport à la globalité de la situation; permet un langage pédagogique commun pertinent

Résumé de l'applicabilité du modèle et des outils pédagogiques dans divers contexte d'enseignement
Grille d'analyse pour la supervision clinique  directe, indirecte, la discussion de cas
Guide pour la création de cas
Guide pour la construction de programmes de formation à la communication

3/ Point marquants de l'exposé
Claude Richard rappelle qu'il s'agit d'un modèle descriptif et non explicatif.

4/ Attentes exprimées, questions posées et réponses par les participants :
Constat : la roulette est donc un générateur de scénarios, assure une fonction pédagogique de remémoration, de formation et est une aide à l'analyse de la communication dans une situation donnée

5/ Commentaires
En fin d'atelier, la majorité des participants ont compris comment se servir de l'outil mais un grand nombre reste perplexe quant à son utilisation régulière. 

ATELIER 3 : Comment évaluer les compétences communicationnellespendant la formation médicale


Animateurs: Laurence COMPAGNON et Claude ATTALI
Assistants: Philippe GRUNBERG et Pierre ETERSTEIN
Rapporteurs: Sandrine BERCIER et Jean-Noël LEPRONT

1/ Problématique exposée par les animateurs de l'atelier
Problématique = « Évaluer la communication »: nécessite de répondre à plusieurs questions, en particulier
> Quoi évaluer ?

> Ou évaluer ?

> Comment évaluer ?

Il sera demandé aux participants de réfléchir sur ces 3 axes avec des questions relativement  précises.
2/ Matériel et méthodes utilisés au cours de l'atelier

> Présentation de 10 minutes : Rappel par Claude ATTALI du cadre théorique  de l'évaluation dans le modèle constructiviste 
>                En situation authentique (Cas réels et non construits)
>                Associant évaluation formative et certifiante
>                Associant  auto et hétéro évaluation
>                Tout au long du cursus même si la certification est finale 
>                Dans plusieurs lieux, avec plusieurs évaluateurs
>                Multipliant les interactions et les rétroactions
>                Avec des outils de jugement valides

> Travail en petits groupes : les  participants (29 le matin, 26 l'après midi) sont répartis en 3 groupes avec un rapporteur par groupe durant 45 minutes

1er groupe -Lister ce qui est nécessaire d'observer (en ce qui concerne la communication) lors d'un contact médecin patient
2eme groupe -Lister tous les situations et les lieux où il est possible de former et évaluer les étudiants et décrire les modalités de réalisation pratique dans ces lieux : ce que doivent faire les étudiants durant les trois cycles d'études médicales.
3eme groupe -Décrire les outils de jugement à utiliser pour évaluer la compétence. Evaluer les performances observées ou rapportées (supervision directe/indirecte), et évaluation des travaux d'apprentissage réalisés à partir de ces performances.
> Echanges en grand groupe à partir du rapport des 3 groupes durant environ 45mn
> Synthèse rapide des messages clés de l'atelier

3/ Points marquants de l'exposé des animateurs
L'Evaluation: n'est pas une mesure, mais recueil informations valides possible  grâce à l'utilisation  d'outils de jugement
Il s'agit de comparer le réel à l'idéal !
Afin de porter un jugement de valeur pour prendre une décision.
Evaluer détermine le curriculum
Différents systèmes évaluation : Formative, Sommative, Normative, Critériée
Nécessité de mélanger et croiser de ces différents types d'évaluation dans le modèle d'approche par compétences
L'évaluation : à la fois  dans un but d'apprentissage et de certification.
Evaluation formative autant importance que évaluation certificative.
Importance de la rétroaction.
Évaluations authentiques (en contexte et en situation réelle) +++. (L'étudiant n'est pas forcément  en face du vrai malade lors de situations rapportées mais réelles)
Postulat :
  • Les apprentissages réalisés à partir de situations authentiques renseignent valablement sur les compétences acquises (il n'existe pas de différence fondamentale  entre apprentissage et compétence).
  • Toute connaissance/compétence dont on vérifie l'apprentissage a vocation à être réutilisée.

La perception que l'élève a de ses compétences est centrale d'où l'importance de l'autoévaluation et de la perception qu'il a des l'hétéroévaluations.
Mais les performances observées ne renseignent pas complètement sur les fonctionnements cognitifs et conatifs qui sous tendent ces performances.
Nécessité interactions répétées avec l'enseignant.
Dans ce modèle, il est plus important de réaliser les évaluations formatives que de « compter les points".
Les modalités : nécessité de multiplier les lieux d'apprentissage, les interactions, les rétroactions, etc...
Evaluateurs : place auto évaluation, hétéro évaluation, observations multiples,
Outils multiples. Nécessité d'une fiabilité (reproductibilité) des outils d'évaluation utilisés
Rappel  par ailleurs que les internes de MG interrogés dans les focus groups citent la communication comme une compétence centrale  mais ne prennent pas en compte le soutien au patient que cette compétence peut apporter (vision plus pratique des habiletés communicationnelles pour donner de l'information)

4/ Attentes exprimées, questions posées et réponses apportées par les participants
1er groupe: «  Quoi évaluer » ?
Organisation de l'attitude de l'étudiant dans l'évaluation :
  • Accueil patient:
  • comment se présente-t-il ? comment se fait la prise de contact ?
  • quelles sont les conditions de l'entrevue ?
  • qualité de relation initiale, présentation : verbale physique, empathie d'emblée, sourire aux lèvres ? Paroles dites?

  • Façon dont il laisse s'exprimer le patient : durée ?
  • Toutes les plaintes exprimées ? 
  • Attitude non verbale ?
  • Facilité expression du patient ?
  • Constat des différentes plaintes ?
  • Comment réagi le patient face à l'étudiant ?
  • Gestuelle de l'étudiant face à l'ordinateur (face à face avec le patient ?
  • le regarde t-il ?)
  • Observation du « non verbal » ?
  • Relances ?
  • Questions ouvertes ?
  • Qui guide la conversation ?
  • Recherche des signes / recherche des perspectives du patient

  • Réalisation pertinente d'Examen clinique:
  • Explication des gestes ?
  • Prévient, rassure le patient ?
  • Continue à lui parler?
  • Mise à l'aise du patient pour certains examens ?
  • Annonce les signes négatifs  en mesure de rassurer le patient ?

  • Réalisation d'une conclusion ou synthèse de la consultation:
  • Bonne compréhension des messages?
  • Reformulation?

  • Organisation du projet de soins :
  • Suivi ?
  • Contrat adapté avec le patient ?
  • S'adapte au nouveau du patient
  • Recueille son avis
  • Conclure et préparer la suite


  • Paiement consultation: attitude de l'étudiant lors de la demande des honoraires ?
Questions ?
  • A partir de quand l'étudiant en 2ème cycle est il capable de mener une communication ou une relation ?
  • Différence entre communication et relation médecin-patient ?
  •   Influence de l'évolution du niveau socio culturel de la population sur la prise en charge de la communication ?

2ème groupe: « où évaluer » ?
La Première Année des Etudes de Santé : 
  • Difficile de trouver des situations pour évaluer la compétence à communiquer. Seuls les temps entre étudiants, tutorat ou groupes informels de parole (cafétéria..) leur permettent de communiquer.
  • Expériences de « diner causerie », films documentaire, interview
  • Reste les productions d'écrits lors d'une épreuve rédactionnelle.

Le stage infirmier : Premier contact avec le patient, étape très importante, trois étapes pour former et évaluer
  • Observation active : l'étudiant regarde un modèle de rôle (redéfinir précisément ce qu'est un modèle de rôle), note, observe, relate, s'exprime
  • Jeux de rôle ou situation simulée
  • Mise en situation réelle avec un malade
  • Autoévaluation et analyse du superviseur (qui peut aussi être le retour patient)
Deuxième cycle :
  • En stage, c'est donc le contact du malade, en situation hospitalière puis en situation ambulatoire.
  • Même étapes que le stage infirmier
  • A la fac : jeux de rôles, situations simulées, vidéo
  • Participation à des échanges, réunions de service, retour des équipes, présentations de patients …

Troisième cycle :
  • Première ligne, c'est le temps des gardes. Il faudrait probablement y structurer un encadrement spécifique pour un apprentissage de la communication en santé dans ce contexte
  • Contact premier recours avec des patients en situation de stress, avec du stress et de la pression pour le soignant
  • Gestion des performances quelles soient techniques ou relationnelles, et analyse des échecs de tous les types également
  • Communiquer en tant que médecin au sein d'une équipe, posture de décideur et de prescripteur
  • Travailler la communication entre internes, en groupe de paroles, avec les séniors, et en s'appuyant idem sur équipe, patient, pairs
  • Groupes d'échanges de pratique
  • Analyse de la performance communication, se former à, une fois les carences ou déficits reconnus
  • Importance d'une évaluation longitudinale au cours des 3 cycles, notion de niveaux et d'évolution de la compétence
Question ?
  • Place et impact des outils de communication virtuelle, des réseaux, des forums, de l'usage d'outils électroniques constants désormais dans l'exercice professionnel.
  • Rôle du lien social et familial dans le partage de la communication en santé : c'est-à-dire, on se sent mieux quand on parle à quelqu'un de son métier, et si ce quelqu'un n'est pas étranger à ce que l'on vit, connaît, ressent et partage sur le plan professionnel.

3ème groupe: « comment évaluer avec quels outils de jugement  » ?
Il s'agit d'évaluer :
  • Evaluer les performances communicationnelles  observées ou rapportées
  • Evaluer les travaux d'apprentissage réalisés à partir de ces observations  
A faire dans tous les lieux de stage (nécessite un référent pédagogique dans chaque stage) - Grilles d'évaluation
  • Grilles d'observation critériées. Outils préparés connus et testés
  • Grilles lors des séances de débriefing (rétroaction)  ou explicitations
  • Évaluation 360 degrés (recueil de l'avis de plusieurs évaluateurs (9) choisis par l'étudiant. (ex sage femme en salle travail))
  • Auto évaluation avant/ pendant/ après  - Metacognition -  Comment je pense comment je fais
  • Outils critériés (ex : Minicex) quantitatifs pour les performances observées.
  • Évaluation par le patient directement ou a l'aide d'une grille.
  • Grille de concordance professionnel/patient en comparant enseignant /apprenant
  • Outils critériés qualitatifs  Pour les performances rapportées :
  • Travaux d'apprentissage : (journal de bord, récits de situation complexes, portfolio, enregistrement vidéo, histoires de vie, mémoire de stage)

Pour le 2ème cycle : récit d'étudiant, jeux de rôle (mais peut être trop tôt ?), analyse des mémoires de stage, auto évaluation (mais peut être trop tôt ?)
En 3ème cycle : dans tous les stages, en situation authentique le plus possible
Utilisation d'échange et analyse  de pratique, échange et analyse de situation de groupes de type Balint
Utilisation de la grille Calgary Cambridge en travail facultaire  par jeux de rôles.

Question ?
Problématique de l'évaluation étudiant médecin par un paramédical ou autre acteur de soins (infirmier, travailleur social, secrétaire...)



5/ Réponses apportées par les animateurs

Commentaire groupe 1 : travail du groupe centré essentiellement sur 3ème cycle !
  • Mais nécessité d'un apprentissage des  techniques de communication dès le 2ème cycle. Donc en fonction du cursus : faire des choix nécessaires sur certaines ressources à mobiliser lors de la communication
  • Il faut laisser l'étudiant effectuer sa progression passant d'une observation active  à une intervention avec le malade
  • Différence entre Interrogatoire (policier, question fermées...) ou entretien semi directif  (souplesse, question ouvertes....) ?
  • Il semble préférable de mobiliser dès le début de la formation la posture d'entretien semi directif au dépend  de l'interrogatoire
  • Différence entre l'entretien dans le cadre de l'enseignement et l'entretien dans le cadre de la « vraie vie » ou l'étudiant se retrouvera en autonomie non supervisée…
  • Choix d'une évaluation qualitative  plutôt analytique ou plutôt globale
  • Intégrer l'écoute active
  • Le modèle de relation d'adapte au patient communicant

Commentaire groupe 2 : Il s‘agissait de groupe pluridisciplinaire
De plus le groupe n'a pas fait de choix entre les outils et les lieux... Et la façon de les mener en pratique.
  • Pointage des difficultés à évaluer dans certaines conditions (cafeteria !, famille médicale, en groupes d'étudiants). Cela relève plutôt du développement personnel.
  • Il existe des lieux différents ou les outils seront différents. (Ex : jeu de rôle pas pertinent sur le lieu de stage).
  • Quel que soit le lieu, la situation pour former et évaluer mettra toujours en jeu l'étudiant face au patient (réel ou simulé), face à l'équipe de professionnels (ou au groupe), face à l'enseignant et face à lui-même.
  • Pas de consensus sur le lieu à privilégier : groupe plutôt que binômes enseignant /enseigné ?
  • Problème de  la place des stages hospitalier dans le DES de MG (4/6)

Commentaire groupe 3 :
Apport d'un jeu de rôle très lié au contenu même du jeu et des conditions de mise en place (script ou pas, tâches à travailler ou pas) beaucoup de différences d'évaluation du jeu de rôle.

6/ Commentaires divers
L'évaluation au cours du cursus de l'étudiant est-elle pertinente et ou suffisante pour évaluer ses compétences ?
Ou bien faut-il mettre en place une certification à la fin du cursus avec outils standardisables ?
La  présentation répond à cette question mais cela nécessite des modifications profondes des programmes et des évaluations. 

ATELIER 4 : Place et modalités de la formation à la communication au cours des trois cycles des études médicales françaises


Animateurs:  Bernard MILLETTE et José GOMES
Assistants: Rissane OURABAH et Katell MIGNOTTE
Rapporteurs: Nathalie DUMOITIER et Marie-Laure MOLLEREAU-SALVIATO

Résumé (Contexte, but, objectifs, méthode) :
  • Contexte :
De nombreuses études scientifiques sur les compétences communicationnelles des médecins ont identifié des lacunes importantes, associées à des résultats cliniques négatifs. Il est maintenant reconnu que la maîtrise de la compétence « communication en santé » doit reposer sur des assises scientifiques reconnues dans les domaines de la communication et de la pédagogie. L'apprentissage de cette compétence doit être structuré de façon à permettre à l'étudiant son acquisition graduelle, intégrée à la pratique clinique et balisée tout au long d'un cursus longitudinal structuré.
Pourtant même la définition de la communication professionnelle ne fait pas l'unanimité et, jusqu'à présent, les connaissances reliées à ce champ de compétence professionnelle ont souvent été abordées de manière informelle et implicite au cours du cursus des études médicales, sans référence à un cadre théorique rigoureux. De plus, lorsque la communication est abordée, on semble privilégier des présentations magistrales plutôt que des approches interactives et expérientielles démontrées efficaces dans ce domaine. Enfin, l'évaluation de son acquisition durant les études médicales est souvent absente ou réalisée de façon superficielle.

  • But général de l'atelier :
L'atelier a pour but de permettre aux participants (1) de saisir les enjeux cliniques et académiques qui sont associés à la construction par les futurs médecins, tout au long de leurs études médicales, de leur compétence à communiquer, (2) de discuter de stratégies et moyens permettant d'intégrer, tout au long des études médicales en France, des activités académiques et cliniques visant la construction de la compétence à communiquer et l'évaluation de son acquisition par les futurs médecins et (3) de favoriser l'élaboration, par cycle d'études, d'une liste d'activités académiques et cliniques pertinentes et potentiellement applicables au cours des prochaines années.

  • Objectifs spécifiques de l'atelier pour les participants :
Au terme de l'atelier, les participants seront en mesure de :

•                Définir le concept de communication professionnelle en santé et proposer un modèle descriptif de la compétence « communication » ;
•                Soumettre une esquisse des éléments-clés d'un cursus de formation à la communication professionnelle en santé ;
•                Proposer et discuter de l'implantation d'activités structurées et intégrées de formation visant, tout au long des trois cycles des études médicales françaises, la construction progressive de la compétence à communiquer des futurs médecins et l'évaluation de son acquisition.


Déroulement de l'atelier
L'atelier d'une durée de deux heures a été décliné à deux reprises durant la journée du colloque.
Après un tour de table de présentation des animateurs et des participants et le recueil de leurs attentes, ces derniers étaient invités « à faire la liste des activités touchant à la formation à la communication – relation dans leur faculté durant les études médicales ».
Un exposé proposait ensuite une « esquisse de ce que pourrait être le profil de la trajectoire de développement de la compétence communication au cours des études médicales et les éléments-clés d'un cursus longitudinal intégré permettant l'acquisition progressive, tout au long des études, de cette compétence avec des exemples d'activités pour son apprentissage ».
Les participants ont ensuite été invités à travailler en petits groupes et faire des suggestions d'activités de construction de la compétence communication au sein de leur faculté.
Après les remontées en plénière de l'ensemble des activités proposées par les groupes, et la discussion qui s'en est suivie, les animateurs ont proposé un modèle conceptuel de la compétence communication. Un retour sur les principaux messages concluait la séance.

Les attentes des participants
Les participants étaient d'horizons multiples et leurs attentes étaient diverses : découverte de la communication en santé, élargissement des connaissances sur le sujet, échange et confrontation, se former à la communication, promotion de l'outil, l'articulation entre les trois cycles, la formation de formateurs, l'évaluation…

Les productions (suggestions) découlant des ateliers
* En1er cycle : débuter avec le stage infirmier, possibilité de rencontre de psychologue, enseignements dirigés, mises en situation, ateliers avec jeux de rôle, utilisation de grilles d'évaluation…
* En 2e cycle : enseignant dédié formé à la communication, prise en compte dans les résultats aux ECN, jeux de rôle, groupe de parole ou groupe de type Balint, observation directe au lit du malade, vidéo lors de consultations en cabinet…
* En 3e cycle : formation entre pairs, échange de pratiques, groupe de parole ou groupe de type Balint, monitorat, tutorat, observation directe au lit du malade, vidéo lors de consultations en cabinet, évaluation avec outils adaptés (ECOS, portfolio, mémoire), prise en compte de la dimension affective...

Les présentations théoriques : (en annexe)
Le concept de compétence
Les acquis de la psychologie cognitive et les théories éducationnelles modernes
Exemples d'activités d'apprentissage
Les éléments essentiels d'un cursus
Un modèle descriptif des usages de la communication professionnelle en santé
Le référentiel Calgary-Cambridge
Les obstacles et les facilitateurs

ATELIER 5 : Place et spécificités des habiletés de communication lors de l'éducation thérapeutique et leurs apprentissages


Animation: Brigitte SANDRIN et Cécile FOURNIER
Assistants: Hervé MANGIN et Christine PIOT
Rapporteurs: Myriam BRUN-VALICON et Jean-Noël BEIS

  • 1-    Problématique exposée par les animateurs de l'atelier
Après avoir fait connaissance avec une personne (Jeannot) dans différentes dimensions de sa vie, l'objectif de l'atelier est d'échanger sur les habiletés de communication requises par le soignant dans une relation éducative avec cette personne et de les mettre en pratique dans une situation simulée.
  • 2-  Matériel et méthodes
L'atelier est divisé en quatre temps :
1. Présentations
Les chaises des participants et des deux animatrices sont disposées en cercle dans la salle. Il y a tout d'abord un tour de table afin de permettre à chacun de se présenter. Les participants sont des internes, des chefs de clinique universitaires, des médecins généralistes dont certains maîtres de stage, des chargés de cours de médecine générale, médecins spécialistes d'organe, un chirurgien-dentiste et une infirmière.

2. Visionnage de film
Projection d'un court-métrage d'une dizaine de minutes : « Jeannot le bienheureux ». Agé de 71 ans, Jeannot est un retraité, ancien cuisinier puis artisan charcutier traiteur qui vit maintenant à la campagne avec son épouse et entouré de ses enfants et petits-enfants. Ce bon vivant, chasseur, pêcheur, s'occupe de son jardin et de ses animaux (poules, canards, lapins…). Sa vie est entièrement organisée autour des plaisirs de la table et de la convivialité.

3. Travail en groupes
Considérant que Jeannot est diabétique de type 2 et que son diabète est déséquilibré, il est demandé aux participants de se mettre en groupes pour réfléchir sur les conseils qu'ils prodigueraient au médecin pour prendre en charge le patient Jeannot qui va leur être présenté (ce qu'il doit faire ou dire et ce qu'il ne doit pas faire ou dire). Les participants sont divisés en 4 groupes de 4 à 5 participants avec rapporteur, ils disposent d'un temps de discussion d'environ 20 minutes, suivi d'une mise en commun générale, idée après idée, notées sur paper-board.

4. Jeu de rôle
Les animateurs proposent un jeu de rôle, en demi-groupes (2 jeux de rôle en simultané à chaque extrémité de la salle) : chaque animatrice joue le rôle de Jeannot et chaque demi-groupe de participants celui du médecin. 7 chaises sont alignées face au groupe des « médecins », les chaises des extrémités portent d'un côté une pancarte rouge et de l'autre une pancarte verte. Au début de la consultation, Jeannot est assis sur la chaise voisine de la chaise rouge. Il vient consulter pour son diabète de type 2 car il a eu des examens qui montrent une HbA1c à 8,5 et cela inquiète sa femme, qui lui dit qu'il « va dans le mur ». Le but du jeu est que Jeannot puisse se rapprocher le plus possible de la chaise verte. Chaque participant peut prendre la parole pour interagir avec Jeannot. Si les interactions avec « le médecin » lui donnent envie de prendre un peu plus soin de lui, Jeannot se déplace vers la chaise verte. Sinon, il peut reculer vers la chaise rouge ou bien ne pas bouger. L'objectif est de trouver la meilleure façon de s'y prendre avec Jeannot afin de l'accompagner dans son changement. En effet, Jeannot est venu de lui-même mais sur un mode réticent. Les participants tenteront de déterminer, dans le dialogue avec Jeannot, ce qui peut renforcer ou atténuer sa réticence.
A la fin du jeu de rôle, une discussion permet aux participants et à l'animatrice de chaque groupe d'échanger sur l'intérêt de ce type de jeu de rôle dans la formation de soignants.
  • 3-  Points marquants de l'exposé des animateurs
Les participants sont immergés d'emblée dans la situation, après un temps bref de présentation les uns aux autres, et y ont un rôle actif tout d'abord sur le plan émotionnel, puis il leur est demandé un travail plus analytique. Les animatrices ont eu un rôle facilitateur, afin de faire émerger les réponses des participants. Les réponses reportées ici sont donc une mise en commun entre les animatrices et les participants à l'issue du jeu de rôle.
Les conseils donnés au médecin, lors de la mise en commun après le travail de groupe, sont divisés en 2 catégories :
  • Ce que le médecin doit faire : se centrer sur le patient et ses représentations de sa maladie, alors que sa vie est articulée autour de la « bonne » santé ; s'appuyer sur ce qu'il dit, sur ce qu'il est prêt à faire dans la prise en charge de son problème, rechercher s'il se plaint de quelque chose, s'il a des craintes, s'intéresser à son mode d'entrée dans la maladie, explorer son histoire de vie, explorer ses projets, ce qu'il pourrait faire, renforcer ce qu'il fait de positif dans la vie (chasse, danse) ; demander ce que signifie pour lui une Hb glyquée à 8,5% ; proposer d'impliquer son épouse ; utiliser un langage adapté et vérifier la compréhension.
  • Ce que le médecin ne doit pas faire : dramatiser, se focaliser sur les chiffres, banaliser, juger, faire peur, faire pression, interdire, asséner un conseil, parler de régime qui peut être vécu comme restrictif, axer la communication sur l'alimentation.
Dans le jeu de rôle, les constats ont été les suivants :
  • Certains participants se sont rendu compte qu'ils ne laissaient pas assez de place pour accueillir les émotions de Jeannot, pour lui montrer qu'ils avaient entendu les difficultés qu'il rencontrait, et pour valoriser ses ressources, les choses positives qu'il faisait déjà. Savoir accuser réception des états d'âme du patient lui permet de se sentir reconnu dans son individualité.
  • L'attitude naturelle des médecins est celle d'un enquêteur, pour ne pas passer à côté d'un élément important. Or il est important de reformuler les réponses du patient, sans mettre en exergue ce qui ne va pas mais en mentionnant l'ambivalence de l'attitude du patient. Une posture empathique avec un renforcement positif de ce que fait déjà le patient est fondamentale, en se plaçant sur le registre du patient et non sur celui du médecin : « Vous avez peur de perdre votre qualité de vie… », ou « Pour vous, la nourriture est à la fois source de plaisir et d'inquiétude… ».
La reformulation est une bonne technique de communication (faire attention à avoir la voix qui baisse à la fin de la reformulation ; si la voix monte, cela devient une question).
Le principe consiste à mettre le patient dans une situation active. Mais la reformulation est souvent suivie immédiatement d'une nouvelle question, et dans ce cas elle peut paraître « utilitariste ». L'accumulation de questions pour tenter de « rendre Jeannot acteur », pour lui faire exprimer ses solutions, peut lui donner envie de se replier sur lui-même et générer des résistances.
Pour une communication efficace dans un objectif de changement de comportement, il faut éviter à tout prix de donner des conseils. « Le conseil est centré sur celui qui le donne, et l'éducation est centrée sur le patient. »
L'une des pistes à suivre est que Jeannot vienne avec son épouse lors de la prochaine consultation pour l'accompagner dans son alimentation.
Pour recentrer, l'animatrice nous fait observer ce que Jeannot est prêt à faire. Et nous demande de trouver la synthèse de la consultation, qui consistera à évaluer ensemble (médecin et patient) et convenir : « Si j'ai bien compris, vous seriez d'accord pour revenir avec votre épouse pour convenir ensemble de ce que vous pourriez faire ».
Discussion sur la méthode pédagogique du jeu de rôle où le « patient » (animateur) se déplace entre la chaise rouge et la chaise verte :
  • Elle est intéressante pour réfléchir à une prise en charge éducative car elle permet une visualisation très concrète et pertinente de la manière dont les interactions peuvent être vécues par le patient.
  • Elle permet de s'intéresser autant au contenu des choses abordées qu'à la manière de communiquer.
  • Elle est économe en temps car chacun peut tester quelque chose dans un temps plus court que si chacun jouait un jeu de rôle.
  • Le fait que le médecin soit joué collectivement rend les interventions moins intimidantes et les participants s'exposent moins que dans un jeu de rôle. Il est possible de rebondir ou de se positionner par rapport aux interventions des autres.
Mais elle présente aussi des limites : contrairement au théâtre forum, où celui qui joue le médecin va au bout de son jeu jusqu'à ce qu'il décide de passer la main, les interventions sont ici plus juxtaposées. Les « médecins » sont multiples et interviennent successivement, d'où une accumulation artificielle de questions. Certains participants sont gênés car cela ne leur permet pas de mener l'entretien complètement comme ils en ont l'habitude, et de prévoir ainsi un ensemble d'interventions progressives.
  • 4- Commentaires divers
Accompagner les médecins vers un changement de pratique pour intégrer une démarche éducative à leur consultation semble déjà grevé d'obstacles, la tendance naturelle étant de donner des conseils. Que penser du changement de comportement de nos patients ? D'où l'importance d'acquérir ces compétences dès le « berceau » des études.