Inégalités sociales de santé

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Améliorer le dépistage du cancer du col utérin par proposition organisée d'un test HPV aux femmes non dépistées par le médecin généraliste

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Auteurs : C. Berkhout,  T. Raginel,  N. Messaadi,  D. Deleplanque
Courriel : christophe.berkhout@univ-lille2.fr

Introduction :
En France, le cancer du col de l'utérus a tué en 2012 un peu plus de 1000 femmes. Une détection précoce par frottis cervico-utérin permet de réduire ce nombre. En France, ce dépistage doit être proposé tous les 3 ans entre 25 et 65 ans, après 2 frottis initiaux annuels normaux. Entre 30 et 50% des Françaises ne se font pas dépister. Ces femmes sont issues des milieux défavorisés, à faible niveau éducatif et ne vivant pas en couple. Ces mêmes femmes ont un risque ajusté pour ce cancer deux fois supérieur. Ces mêmes femmes ne sont pas suivies par un gynécologue, mais leur quasi-totalité est suivie par un médecin généraliste. Environ 95% des frottis sont réalisés par les gynécologues et 4 à 6% par les généralistes. 30% des généralistes ne pratiquent pas de frottis, et pour ceux qui les pratiquent, l'intervalle de 3 ans est rarement respecté. Une femme suivie régulièrement par un gynécologue a 100 fois plus de chances d'être correctement dépistée. Le frottis connaît donc des limites de faisabilité et le dépistage par test HPV entre 30 et 65 ans est une alternative intéressante. Ce dépistage peut être auto-prélevé aux moyens, entre autres, de douchettes vaginales bien acceptées par les femmes. L'échantillon sur lequel sera effectué le test peut être prélevé par la femme à domicile, sans rendez-vous et sans examen gynécologique. Les médecins généralistes sont majoritairement intéressés par ce procédé et se disent prêts à distribuer les dispositifs à leurs patientes. Ils demandent néanmoins à bénéficier d'une formation sur la prise en charge en cas de dépistage positif.

Méthode :
Essai clinique randomisé en grappes comparant le dépistage organisé par frottis versus test HPV chez 2000 femmes non dépistées, reposant sur des médecins généralistes formés.

Résultats :
Nous attendons un taux de couverture de 80%.

Forte mortalité liée au cancer du col de l'utérus aux Antilles françaises : défaut de dépistage ou défaut de prise en charge ?

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Auteurs : N. Halbert,  Y. Ruelle,  J. Hélène-Pelage,  P. Carrère,
Courriel : philippecarrere@gmail.com

Introduction :
La mortalité par cancer du col de l'utérus est relativement élevée aux Antilles françaises. L'objectif était d'estimer le taux de couverture du dépistage du cancer du col de l'utérus en population guadeloupéenne et la relation entre défaut de dépistage et facteurs socio-économiques.

Objectif :
Analyse des données de l'enquête CONSANT, étude transversale menée en 2007 sur un échantillon représentatif de la population guadeloupéenne (441 participantes âgées de 25 à 64 ans). Le taux de couverture a été défini comme la proportion de femmes déclarant avoir réalisé un frottis cervico-utérin (FCU) depuis 3 ans ou moins, le défaut de dépistage par la non-réalisation d'un FCU au cours des 3 dernières années.

Méthode et moyens :
Le taux de couverture du dépistage du cancer du col a été estimé à 87,8 %. Le défaut de dépistage affectait 21,7 % des femmes de niveau d'éducation limité au primaire contre 10,7 % des femmes d'éducation secondaire ou supérieure (p : 0,016), et 20,8 % des femmes de niveau de revenu limité au revenu minimum d'insertion contre 11,1 % des femmes de revenu supérieur (p : 0,054). Après ajustement sur l'âge et le lieu de résidence, l'OR de défaut de dépistage a été estimé à 3,69 chez les femmes de niveau d'éducation limité au primaire comparativement à celles d'éducation secondaire ou supérieure (p : 0,003).

Résultats attendus :
En population guadeloupéenne, le taux de couverture du dépistage du cancer de col de l'utérus et les inégalités sociales à l'égard de ce dépistage sont comparables à ceux observés en population française métropolitaine. Le dépistage organisé peut réduire ces inégalités. Au-delà, un meilleur accompagnement devrait être accordé aux patients les plus à risque de ne pouvoir se conformer aux parcours de soins qui leur sont proposés.

Etude de la concordance entre le repérage de la précarité par score EPICES et le repérage spontané des médecins généralistes

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Auteurs  : K. Mazalovic,  E. Gasiorek,  C. Zabawa,  F. Morlon
Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Introduction :
Le repérage des individus en situation de précarité, par le médecin généraliste (MG), est nécessaire pour lutter contre les inégalités sociales de santé. Des scores validés existent, tel que le score EPICES, mais sont très peu utilisés en pratique courante. Le repérage spontané des MG concorde-t-il avec le repérage par score EPICES ? Quelles sont les variables associées à une concordance ?

Objectif :
Etude quantitative transversale, observationnelle, multicentrique de concordance. Les patients ont été inclus selon des listes de randomisation dans des cabinets de médecine générale accueillant un interne. Les données médico-sociales du patient ont été recueillies par l'interne en parallèle et en aveugle de l'évaluation sociale du médecin. Les consentements des patients ont été recueillis. Les données ont été analysées à l'aide des tests usuels.

Méthode et moyens :
L'échantillon comportait 207 patients recrutés via 32 maîtres de stages. La prévalence de la précarité (selon EPICES) était de 29 %. Le coefficient Kappa de concordance était de 0.404 (p<0.01) entre l'évaluation spontanée du MG et le score EPICES. La seule variable significativement associée à la concordance entre les deux repérages était la pérennité de l'emploi du patient (p=0.019).

Résultats attendus :
Cette étude randomisée a mis en évidence une prévalence de la précarité relativement importante, au dessus de la moyenne nationale. La concordance entre le repérage spontané de la précarité par les MG et le repérage par score EPICES est relativement satisfaisante, dans ce contexte d'évaluation sociale. L'utilisation d'un score, de façon systématique, ne semble donc pas nécessaire. En revanche, celui-ci peut trouver son utilité pour les  situations limites.

Auto-évaluation sociale des patients consultants en soins primaires

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Auteurs : K. Mazalovic,  D. Cannet,  F. Morlon
Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Introduction :
Les inégalités sociales de santé restent importantes en France. Les patients en situations de précarité sont relativement nombreux. Ces situations ont des retentissements importants sur la santé des patients et sur leurs prises en charge. Cependant, parviennent-ils à s'autoévaluer sur le plan social ?

Objectif :
Etude quantitative, transversale, observationnelle, multicentrique, de concordance. Le profil social de patients consultant en soins primaires a été recueilli par questionnaires, administrés par les internes en stage ambulatoire. Les questionnaires permettaient de recueillir des données sociales et médico-sociales. Les patients ont été inclus selon des listes de randomisation. L'analyse des données a été effectuée à l'aide des tests usuels, puis à l'aide d'une régression logistique.

Méthode et moyens :
L'échantillon comportait 207 patients (pour un nombre de sujets nécessaire à 200) dont 29 % de patients en situation de précarité sociale (selon le score EPICES). Le coefficient Kappa de corrélation entre l'évaluation du patient et l'évaluation par score EPICES était de 0.422 (p<0.01). Dans les cas de discordances entre les deux évaluations, les patients se surévaluaient dans 90 % des cas (p<0.01) : ils s'estimaient non précaire alors qu'ils l'étaient.

Résultats attendus :
La prévalence de la précarité en soins primaires est importante. Le coefficient de corrélation Kappa est relativement bon dans ce contexte d'évaluation globale de l'individu. Les patients consultant en soins primaires réussissent globalement à s'autoévaluer socialement. Ceux qui n'y parviennent pas ont tendance à se surévaluer. En pratique, le recueil du profil social des patients et des risques associés doivent être effectués, en tenant compte de cette tendance à la surévaluation.

Position sociale, multiparité et obésité aux Antilles françaises

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Auteurs : P. Carrère,  T. Partyka,  P. Lancelot
Courriel : philippecarrere@gmail.com

Introduction :
La prévalence de l'obésité et de ses complications est élevée chez les femmes antillaises, tout comme les inégalités sociales qui y ont trait.
L'objectif était d'estimer les relations entre position sociale, multiparité et obésité en population guadeloupéenne.

Méthode :
Étude de cohorte historique incluant toutes les patientes ayant accouché au centre hospitalier de la Basse Terre au cours de l'année 2013 (770 femmes âgées de 14 à 47 ans), à l'exclusion des expulsions avant 22 SA et des morts fœtales IU. L'indicateur de position sociale était le niveau d'études.

Résultats :
La prévalence de l'obésité avant grossesse était de 20,2%. Chez les femmes de niveau d'études primaire, elle atteignait 45,5%. Chez les femmes ayant eu trois enfants ou plus, elle atteignait 39,3%. Après ajustement sur l'âge et le niveau d'études, l'OR d'obésité avant grossesse était de 2,15  chez les mères de deux enfants (p : 0,006) et de 2,97 chez les mères de trois enfants ou plus (p : 0,001), comparativement à celles sans enfant.
La corrélation entre niveau d'études et IMC de début ou de fin de grossesse était négative (p < 0,001 en anova), mais l'augmentation d'IMC en cours de grossesse était plus importante chez les femmes de niveau d'études supérieur comparativement à celles de niveau d'études primaire ou secondaire (p < 0,001).
La corrélation entre niveau d'études et parité était négative : 4,5% des femmes de niveau d'études supérieur avaient trois enfants ou plus, contre 13,9% parmi celles de niveau d'éducation primaire ou secondaire (p < 0,001 selon le test de chi2).

Discussion :
Dans cette population, niveau d'études et multiparité, ainsi que multiparité et obésité, étaient fortement associés. Au-delà d'éventuels facteurs génétiques, mieux lutter contre l'accumulation des prises de poids au décours des grossesses pourrait contribuer à réduire les inégalités sociales de santé.