Raisonnement clinique

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Démarche diagnostique devant une douleur thoracique non coronarienne en médecine générale

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Auteurs : D. Gonthier,    E. Imbault,    C. Baumann,    J.-D. de Korwin,    J.-M. Boivin,    P. Di Patrizio
Courriel : paolo.di-patrizio@orange.fr

Introduction :
L'absence de recommandations précises pour la prise en charge par le médecin généraliste des douleurs thoraciques non coronariennes est à déplorer. L'objectif de ce travail était donc de déterminer une démarche diagnostique face à une douleur thoracique non coronarienne (DTNC) applicable en médecine générale, dans la situation du système de soins français.

Objectif :
Dans un premier temps, une revue de la littérature précise nous a permis de construire un schéma diagnostique. Dans un second temps, ce schéma a été soumis à un panel de 20 médecins généralistes lorrains tirés au sort. La méthode de travail s'inspire de la méthode Delphi, comportant deux tours d'enquête. Le premier tour a cherché à recueillir l'analyse faite du schéma par le panel. Après modification de l'algorithme décisionnel, un second tour a permis d'en évaluer la pertinence en soins primaires.

Méthode et moyens :
L'absence de consensus au premier tour a permis d'améliorer le schéma décisionnel diagnostique. Un consensus a pu être obtenu lors du deuxième tour. Pour cela, l'exclusion première d'une douleur coronarienne sans utilisation systématique de l'électrocardiogramme était notifiée. L'utilisation des scores cliniques pour évoquer les dignostics différentiels de DTNC est difficilement applicable en médecine générale. Il persiste des divergences concernant la démarche diagnostique pour chacune des catégories diagnostiques des DTNC.

Résultats attendus :
Bien que perfectible nous avons ainsi construit un schéma clinique décisionnel en médecine générale dans les DTNC. La confrontation des résultats aux données de la littérature fait apparaître une spécificité française dans l'organisation du système de soins avec comme élément clé le recours ou non à l'électrocardiogramme et les perspectives futures de la télémédecine. Une formation complémentaire des médecins axés sur le bon usage des schémas diagnostiques serait à développer.

Etude pilote RaisDiag sur la fiabilité du sens de l'alarme ressenti par un médecin généraliste face à un patient présentant une douleur thoracique ou une dyspnée

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Auteurs : A.-S. Mauduit,  B. Chiron,  B. Le Floc'h,  J. Derriennic,  P. Barraine,  M. Barais
Courriel : marie.barais@gmail.com

Introduction :
La dyspnée et la douleur thoracique représentent ensemble 1,5 % des consultations de médecine générale. Elles peuvent être le signe de nombreuses pathologies, potentiellement graves. L'étude pilote RaisDiag devait évaluer la faisabilité d'une étude sur la fiabilité du sens de l'alarme ressenti par un médecin généraliste face à une douleur thoracique ou une dyspnée.

Objectif :
Etude pilote diagnostique, prospective de septembre 2013 à février 2014. L'étude s'adressait aux maîtres de stage universitaires et incluait la participation des externes en stage de médecine générale. L'externe avait reçu une formation d'une heure sur les modalités de l'étude. Il devait repérer chaque patient éligible, l'informer et recueillir son consentement. Le maître de stage était informé de l'étude par courriel. Juste après avoir consulté un patient inclus, il devait répondre à un questionnaire évaluant son sens de l'alarme ou « ça cloche » lors de la consultation. Les cinq premiers patients vus en consultation en présence de l'externe étaient inclus s'ils avaient plus de 18 ans, consultaient pour douleur thoracique ou dyspnée et avaient signé la fiche de consentement. N'étaient pas inclus les patients en soins palliatifs ou coronariens connus. Les médecins généralistes et/ou les patients étaient rappelés quatre semaines après la consultation pour connaitre l'évolution clinique et confronter ces données avec celles du questionnaire.

Méthode et moyens :
10 maîtres de stage sur les 95 sollicités ont répondu à l'étude, incluant 19 patients ayant consulté pour douleur thoracique et 4 patients pour dyspnée. Les résultats n'étaient pas significatifs.

Résultats attendus :
Cette étude pilote a permis d'explorer la faisabilité de l'étude sur la fiabilité des signes d'alarme face à une douleur thoracique ou une dyspnée en médecine générale. La méthode d'approche des médecins généralistes via les externes était à perfectionner.

Une équipe de patients simulés introduite par un DUMG pour soutenir la formation de base en sémiologie et habiletés relationnelles

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Auteurs : D. Giet,  P. Burette,  M. Vanmeerbeek,  A.-L. Lenoir
Courriel : d.giet@ulg.ac.be

Introduction :
L'apprentissage de la médecine est régulièrement confronté à la problématique de l'abstraction : les étudiants étudient les maladies (disease) dans le cadre de grands catalogues théoriques mais n'ont pas souvent l'occasion de rencontrer des malades atteints de ces pathologies et approcher leur réalité (illness). Dans l'apprentissage de la sémiologie, il en est souvent de même : l'auscultation cardiaque s'apprend parfois dans les livres, parfois en utilisant des dispositifs techniques. Même l'apprentissage des habiletés communicationnelles s'appuie parfois sur des dispositifs pédagogiques abstraits et théoriques.
Tout comme les médecins généralistes défendent leurs patients dans leur vécu et leurs particularités et demandent que les modèles théoriques soient adaptés aux réalités du malade, les généralistes enseignants sont naturellement les premiers enseignants universitaires intéressés à emmener les étudiants de l'abstrait au concret, des «diseases» aux «illnesses»…

Méthode :
Le Département de Liège (DUMG) a décidé de recruter et former une équipe de patients simulés (PaSi) pour sortir du carcan de l'abstraction et offrir à tous les étudiants en formation de base, des apprentissages dans un contexte authentique.
Nous présenterons les conditions de recrutement et de formation des PaSi, leur mise en action dans divers dispositifs pédagogiques d'apprentissage de la sémiologie (examen clinique, anamnèse,…). Nous décrirons également leurs tâches dont la moindre n'est pas l'expression d'un feedback aux étudiants.

Résultats :
Après un an, les étudiants plébiscitent ces dispositifs d'apprentissage avec PaSi, appréciant le contact direct, l'obligation de construire une communication respectueuse et la sécurité de s'exercer sur une personne non souffrante. Ils identifient ces ateliers comme un apport spécifique du DUMG.
Le ressenti des PaSi est également instructif : une forme de professionnalisation de la fonction se dessine.

Discussion :
Le recours aux PaSi peut paraître un gadget pédagogique. On peut aussi l'entendre comme une avancée vers un changement de paradigme dans l'enseignement de base, «de l'abstrait vers le concret». Le PaSi est probablement un bon ambassadeur de la MG auprès des étudiants. L'avenir dira s'il s'agit d'une bonne stratégie d'implantation facultaire.

Les paysages diagnostiques, apport d'un DUMG dans le domaine du raisonnement clinique

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Auteurs : D. Giet,  P. Burette,  M. Vanmeerbeek,  V. Dumont
Courriel : d.giet@ulg.ac.be

Introduction :
En formation de base, les étudiants approchent souvent la pathologie au travers de catalogues de maladies. Cette approche pédagogique ancestrale présente des limites bien connues : peu d'intégration des connaissances, maladies déclinées de manière neutre, classées par organe, sans notion claire de prévalence, gravité, urgence ou capacité d'intervention.  Par ailleurs, l'acquisition d'un bon raisonnement clinique reste un défi, qui demande l'intégration des connaissances et une approche transversale des acquis théoriques. Peu de circonstances permettent aux étudiants d'aiguiser cette compétence.
Le raisonnement clinique est un outil de travail cardinal du généraliste. Le département de MG organise déjà des séances d'apprentissage au raisonnement clinique (ARC) en petits groupes à destination de tous les étudiants en formation de base. Une approche transversale des pathologies prenant en compte les notions de gravité ou d'urgence a été recherchée. L'augmentation du nombre d'étudiants nécessitait une modalité d'apprentissage en plus grands groupes.

Méthode :
Une variante d'une méthode employée dans l'enseignement de la médecine tropicale, le «paysage diagnostique», a été adoptée. Sa caractéristique principale est de s'articuler autour d'un symptôme d'appel, au départ duquel 40 étudiants de 4e ou 5e année d'études raisonnent activement, sous la direction d'un tuteur généraliste.
Une évaluation de la méthode a été proposée aux étudiants dans un but de régulation.

Résultats :
Deux «paysages diagnostiques» sont dispensés depuis trois ans, axés sur les douleurs thoraciques et la toux aigüe. Les étudiants évaluent très positivement l'approche intégratrice, les liens cliniques établis entre les pathologies et le contexte authentique. Ils identifient l'apport spécifique des généralistes.

Discussion :
L'investissement d'un Département de MG en formation de base dans le domaine du raisonnement clinique paraît naturel mais il pose parfois une question de légitimité au sein de la Faculté.
La méthode pédagogique des «paysages diagnostiques» constitue probablement un bon ambassadeur de la MG. L'avenir dira s'il s'agit d'une bonne stratégie d'implantation facultaire.

Evolution naturelle de la toux aiguë en soins primaires : revue de littérature

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Auteurs : E. Gagez,  H. Champod,  V. Kowalski
Courriel : vincent.kowalski@unicaen.fr

Introduction :
La toux aigue en soins primaires est fréquente et l'efficacité des traitements est mal établie. Plus qu'une simple prescription, les patients sont en attente d'information sur l'évolution de la toux. L'objectif était de connaitre l'évolution naturelle d'une toux aiguë chez l'adulte consultant en médecine générale : sa durée, son retentissement et ses complications éventuelles.

Objectif :
Une revue systématique de la littérature a été conduite en interrogeant les bases de données Medline, Embase, Cochrane, le bouquet de revues ScienceDirect™ Elsevier et la littérature grise. La sélection des articles, l'extraction des données, l'analyse de leur qualité ont été réalisées en double aveugle par deux chercheurs indépendants.

Méthode et moyens :
Après consultation de 2254 références, 19 articles ont été retenus pour l'analyse. La durée médiane de la toux à partir de la consultation était d'environ 11 jours, l'apparition de complications rare (moins de 2%) et le taux d'hospitalisation quasi nul (moins de 0,5%). Malgré des modes d'évaluation hétérogènes, un à deux tiers des patients se plaignaient d'une gêne lors de leurs activités quotidiennes, qui pouvait se prolonger plus de 7 jours.

Résultats attendus :
La toux aiguë a une durée d'évolution longue avec un retentissement fréquent au quotidien. La connaissance de son évolution naturelle, souvent bénigne, permet d'attendre et de rassurer les patients.