Suivi des femmes

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Les principales difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans leur pratique gynéco-obstétricale : étude quantitative en Indre-et-Loire

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Auteurs  : M. Brosset,    C. Renoux
Courriel : marie.brosset@gmail.com

Introduction :
Pour leur suivi de gynécologie-obstétrique (GO), les femmes ont le choix entre le gynécologue, la sage-femme ou le médecin généraliste (MG). Le nombre de gynécologues médicaux décroit fortement. La pratique de la GO par les MG est hétérogène. Le but de l'étude était d'identifier les principaux freins à cette pratique ressentis par les MG d'Indre-et-Loire, parmi les 10 relevés dans une étude qualitative préliminaire.

Objectif :
Étude descriptive transversale quantitative par questionnaire. Échantillonnage par tirage au sort. Envoi de questionnaires papier ou web après contact téléphonique puis rappel ciblé. Classement des freins selon le score moyen obtenu (échelle de 0 à 10) et identification des 3 principaux.

Méthode et moyens :
160 réponses exploitables sur les 191 questionnaires envoyés (taux de réponse de 84 %). Les 3 freins principaux retrouvés étaient : la méconnaissance des compétences des MG par les patientes (score moyen = 5,55/10), le suivi des patientes par d'autres professionnels (5,29) et le rapport entre la rémunération et le temps passé ou le matériel utilisé non favorable (5,03).
Les solutions suggérées étaient la nécessité d'informer sur les compétences des MG, une meilleure organisation du système de soins (coopération interprofessionnelle...), une revalorisation des honoraires et la mise en place d'une formation axée sur la pratique et les gestes techniques, commune à tous les professionnels de GO.


Résultats attendus :
Les principaux freins retrouvés avaient trait à l'organisation du système de soins et non aux médecins eux-même. L'applicabilité des solutions évoquées serait intéressante à tester. Les exemples néerlandais et anglais organisés autour du médecin généraliste pourraient aider dans l'adaptation de l'organisation des soins en France.

L'incontinence urinaire féminine en médecine générale : sujet tabou ? Une étude qualitative

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Auteurs  : M. Domenger,  E. Sampaio,  I. Bodein,  A. Peltier,  P. Wartel,  T. Duminil
Courriel : therese.duminil-delannoy@wanadoo.fr

Introduction :
L'incontinence urinaire pourrait toucher plus de 20% des femmes en France. Pourtant, le médecin traitant n'en serait informé que dans la moitié des cas. Pourquoi les femmes hésitent-elles à parler de leur incontinence urinaire à leur médecin généraliste ?


Objectif :
Etude qualitative par analyse thématique de contenu. Vingt entretiens semi-dirigés de patientes et 18 de médecins généralistes ont été réalisés, jusqu'à saturation des données. Les données ont été analysées avec le logiciel Nvivo, avec une triangulation des chercheurs.

Méthode et moyens :
Les femmes concernées souhaiteraient une prise en charge. Parallèlement, les patientes mettaient en place des stratégies d'évitement. Une altération de la qualité de vie a été évoquée avec dépréciation de l'image de soi. La méconnaissance d'une possibilité thérapeutique et les fausses croyances entraînaient des réticences à consulter. Elles attendaient de leur médecin qu'il évoque leur trouble. Les médecins estimaient sous évaluer l'incontinence urinaire chez les femmes. Bien que conscients de leur rôle de dépistage, ils ressentaient la gêne de leurs patientes et n'osaient aborder le problème. Cette gêne diminuait avec l'instauration d'une relation de confiance. Les médecins se sentaient peu formés à cette prise en charge, du point de vue relationnel comme pratique.

Résultats attendus :
L'incontinence urinaire demeurait un problème dissimulé. Le sujet était difficile à aborder, par les patientes comme par les médecins. Les patientes étaient en demande de l'attention des médecins généralistes. Il était bienvenu que les médecins abordent spontanément le sujet. Ils pourraient également compléter l'examen gynécologique par les gestes simples permettant de mettre en évidence une insuffisance périnéale.

Evaluation du suivi des frottis cervico-utérins classés ASC-US par les médecins généralistes d'un département en 2011

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Auteurs : C. Giuria,  F. Coimet,  E. Guiheneuc,  C. Baron
Courriel : celinebaronhaury@numericable.fr

Introduction :
Trois options de premier contrôle sont recommandées par l'HAS devant un frottis cervico-utérin (FCU) classé ASC-US : la colposcopie, le frottis à 6 mois, la recherche d'HPV à haut risque oncogène (HPV-HR). Le choix est laissé à la libre appréciation des praticiens. L'objectif principal était de connaître l'option choisie par les médecins généralistes (MG) et d'évaluer le suivi de ces frottis.

Objectif :
Étude isolée, quantitative, rétrospective, descriptive, réalisée auprès des MG de 283 femmes sélectionnées dans la base de données de l'organisme de dépistage intégré du département.

Méthode et moyens :
L'incidence des frottis ASC-US était de 1,87 % dans la base. 265 femmes (93,6 %) ont eu un premier contrôle (C1).
Les MG en ont effectué 64,5 % dont 93 % sont des frottis, 5,3 % des tests HPV et 1,7 % des frottis couplés à un test HPV.
166 (63 %) femmes ont eu un suivi complet dont 152 ont eu deux contrôles et 14 des interventions thérapeutiques. Le résultat du dépistage après deux contrôles est normal pour 85,5 % des femmes.
Le taux de suivi est de 57,6 % si C1 normal et de 83,3 % si C1 anormal. Les résultats de 79,2 % des C1 étaient normaux et au total, 16 lésions de haut grade ont été diagnostiquées (5,7 %).

Résultats attendus :
L'utilisation minoritaire du frottis en phase liquide peut expliquer la faible prescription du test HPV. La faible incidence de l'anomalie ASC-US, l'ambivalence de son potentiel évolutif et une certaine latitude dans les options de suivi expliquent les difficultés d'application des recommandations. Le manque de coordination entre gynécologues et MG, les difficultés d'organisation, l'imprécision des compte-rendus des résultats peuvent être des facteurs limitant le suivi.

Construction et évaluation d'un dossier prénatal intégrant des check-lists

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Auteurs : J.-M. Franco,  G. Donlon
Courriel : andrei.franco@orange.fr

Introduction :
Au vu des indicateurs de santé en périnatalité et de l'hétérogénéité des pratiques médicales à l'île de la Réunion, des stratégies visant à améliorer la qualité de soins et la sécurité du suivi des grossesses s'avèrent nécessaires. Les check-lists se sont montrées efficaces pour améliorer les performances dans certains domaines et, en Grande Bretagne, des check-lists guidant les pratiques ont été intégrées au dossier prénatal de suivi.

Méthode :
Nous avons repensé le dossier prénatal papier utilisé à l'île de la Réunion, en intégrant des check-lists d'aide à la pratique, et nous avons sollicité un groupe de 24 médecins généralistes et 8 sages-femmes pour expérimenter son utilisation pendant une période de 3 mois. Un questionnaire pré-test et post-test et une réunion en focus group ont permis aux professionnels d'exprimer leur opinion sur la pertinence et l'utilisation de cet outil.

Résultats :
66% des participants ont estimé que ce nouveau dossier aiderait les praticiens à améliorer la qualité du suivi prénatal et 78% estiment qu'il permettrait de mieux identifier les risques. Des scores de valorisation ont mis en évidence une tendance globale à préférer ce nouveau dossier prénatal par rapport au dossier actuel qui ne plait pas aux professionnels interrogés. Cependant, le prototype que nous avons créé est jugé trop complexe et trop chronophage pour être utilisable puisque 50% des participants estiment qu'il engendre une surcharge de temps de travail.

Discussion :
Selon la littérature médicale, la fluidité et la facilité d'utilisation des check-lists peuvent être augmentées en multipliant les tests de faisabilité e en améliorant successivement l'outil sur les retours des utilisateurs. Ce nouveau dossier prénatal qui doit être amélioré par cycles successifs constitue une réponse pertinente à un besoin d'améliorer la qualité du suivi prénatal à la Réunion et le dépistage des risques liés aux grossesses.

Exploration qualitative des modifications de pratique de 25 médecins généralistes suite à une formation médicale sur le dépistage du cancer du col de l'utérus

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Auteurs  : C. Lavabre,  S. Bercier,  C. Azoulay
Courriel : lavabre.camille@gmail.com

Introduction :
Dans le cadre de l'expérimentation d'un programme pilote de dépistage organisé du cancer du col de l'utérus en 2010, il a été proposé à des médecins généralistes une formation spécifique basée sur une association de données théoriques et des ateliers centrés sur leurs difficultés ressenties. Ces formations avaient pour but d'améliorer l'implication des médecins généralistes dans le dépistage.
L'objectif était d'évaluer les modifications de pratique et les difficultés restantes, à distance de la formation.


Objectif :
Une enquête qualitative par entretiens semi-directifs par une interne de médecine générale à l'aide d'un guide d'entretien a été menée auprès de 25 des 94 médecins généralistes formés, choisis selon un échantillonnage raisonné. L'analyse thématique de contenu, réalisée par triangulation des chercheurs a abouti à une grille d'analyse.

Méthode et moyens :
Une partie des médecins généralistes interrogés a évolué dans ses pratiques, en augmentant leur incitation au dépistage ou en démarrant la pratique du frottis. La difficulté à gérer le temps de consultation est restée importante chez les médecins n'ayant pas modifié leur pratique après la formation. Pour ceux qui s'étaient investis dans l'incitation au dépistage, c'est la difficulté d'être systématique dans la vérification du frottis qui pose maintenant problème.
On retrouve aussi des difficultés liées à des compétences plus génériques chez les médecins n'ayant pas modifié leur pratique : communication avec les patientes, manque de reconnaissance de leurs actions.


Résultats attendus :
Le schéma mixte de formation avec présentation théorique et échanges de pratiques paraissait adapté pour les médecins formés. Peuvent être envisagées des formations sur le même schéma, avec des thématiques abordées en fonction du profil des médecins généralistes, avec pour ceux qui avaient le moins évolué des notions d'approche globale, de communication, et d'organisation au cabinet, et pour ceux qui avaient évolué, des formations adaptées à leurs nouvelles difficultés.