Ethique

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Enseigner l'éthique de la prévention et cerner les champs d'activité de la médecine de famille

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Auteurs : M. Jamoulle
Courriel : marc.jamoulle@doct.ulg.ac.be

Introduction :
Le terme prévention est issu de la santé publique. La prévention clinique distribue les actions le long de la ligne du temps.  On peine à distinguer ce qui relève de la prévention primaire ou secondaire. Le terme de prévention tertiaire est peu employé quoique qu'on le réserve parfois à la prévention des complications et à la réhabilitation. Le terme de prévention quaternaire a été proposé pour les soins palliatifs. Il n'est pas aisé d'enseigner la prévention clinique.

Objectif :
L'auteur a proposé en 1986 une façon inhabituelle de visualiser la relation médecin malade selon la grille bien connue de la table à double entrée connue en statistique sous le nom de chi². En abscisse la perception du médecin, formé à trouver et nommer les maladies. En ordonnée celle du patient qui se sent a priori bien portant mais parfois confusément ou tellement malade. Les champs délimités sont ceux des vrais négatifs et des vrais positifs qui marquent l'accord des protagonistes selon que maladie ou souffrance reconnue il y ait ou non. Les faux négatifs font l'objet de toutes les attentions tandis que les faux positifs passent souvent à la trappe des dommages collatéraux de l'exercice médical.

Méthode et moyens :
Le tableau permet un enseignement très aisé des concepts de prévention. Il  permet aussi de rappeler aux médecins qu'ils seront malades et mourront comme leurs patients. L'interrogation éthique qu'il provoque remet le patient au centre du processus de soin. Curieusement les définitions de la Wonca s'inscrivent parfaitement dans le  cadre. Une nouvelle façon de décrire les domaines d''activité des médecins de  famille apparaît. Le concept, connu sous le nom de prévention quaternaire ou P4, fait actuellement l'objet d'une diffusion intense parmi les médecins de famille du monde entier.


Résultats attendus :
Sera menée avec les participants.

Quels sont les patients qui doutent le plus des prescriptions de leur médecin généraliste ?

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Auteurs : B. Cambon,  C. Naffrechoux,  C. Laporte,  H. Vaillant-Roussel,  B. Eschalier,  P. Vorilhon,  P. Bernard,  M. De Rosa,  G. Tanguy ,
Courriel : benoit-cambon@wanadoo.fr

Introduction :
Plusieurs affaires médicales concernant des médicaments ont éclaté dans les médias ces dernières années : le benfluorex, les pilules de 3°génération, les statines, les génériques, les vaccins... L'exposition médiatique de ces affaires est de nature à faire douter les patients des prescriptions de leur médecin généraliste.
Un des objectifs de l'étude était de rechercher les caractéristiques des patients qui doutent de la prescription de leur médecin, suite à une affaire médicale relatée dans les médias.


Méthode :
Enquête par questionnaire auprès de la patientèle de 19 médecins généralistes tirés au sort dans le département. Chaque médecin a disposé 100 questionnaires dans sa salle d'attente du 10 au 15 février 2014. Tous les patients passant par la salle d'attente pouvaient remplir le questionnaire pendant la période de l'étude, sans aucun critère d'âge.

Résultats :
1900 questionnaires ont été distribués. 658 ont été remplis, 571 questionnaires complets ont été inclus. L'analyse multivariée a montré que certaines sous populations doutaient plus que la population générale : les patients qui lisent les journaux (OR = 1,98 , IC [1,22-3,21]), les patient ayant fait des études supérieures (OR = 2,91 , IC [1,09-7,75]), les patients utilisant plusieurs médias différents. A l'inverse les personnes qui n'ont pas de traitement chronique doutent moins (OR= 0,39 , IC [0,18-0,84]). Plus les patients utilisent de médias différents, plus ils doutent. Parmi les patients qui doutent, ceux qui n'ont pas déclarés leur médecin comme médecin traitant ont plus tendance à arrêter leur traitement d'eux mêmes. Une fois le doute créé, il est responsable dans 49% des cas d'une perte de confiance envers le médecin traitant.


Discussion :
Un effectif plus important aurait permis une puissance plus importante de l'étude et d'affiner les résultats. L'analyse de la littérature a confirmé certains résultats.

Connaissance du droit à l'objection de conscience des internes de médecine générale : une étude descriptive chez les maîtres de stage universitaires

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Auteurs : N. Berthol,  B. Motte
Courriel : mottebaptiste@gmail.com

Introduction :
La clause de conscience peut être invoquée par un médecin lorsqu'il est confronté à une situation allant à l'encontre de ses convictions personnelles, professionnelles ou éthiques. Les internes de médecine générale peuvent être amenés à y recourir lors de leur stage ambulatoire. L'objectif était d'évaluer la connaissance par les maîtres de stage du droit à l'objection de conscience des internes de médecine générale, la fréquence de recours à ce droit et son éventuel retentissement dans la collaboration avec le maître de stage.

Méthode :
Étude quantitative descriptive par l'intermédiaire d'un questionnaire envoyé à 168 Maîtres de Stage Universitaires (MSU) de médecine générale de deux facultés de médecine. Une situation évoquant le dépistage de la trisomie 21 y est utilisée comme exemple.

Résultats :
Le taux de réponse était de 25% (n=42). 62% des MSU connaissaient le droit à l'objection de conscience des internes contre 38 % qui ne le connaissaient pas. 52% des MSU trouvaient problématique la situation dans laquelle un interne recourt à la clause de conscience dans le cadre de la prescription de test de dépistage de la Trisomie 21. 36% des MSU pensaient que cette situation nécessitait un aménagement particulier des consultations. 12% des MSU avaient déjà été confrontés à une situation dans laquelle un interne avait invoqué le recours à la clause de conscience.

Discussion :
Les situations au cours desquelles les maîtres de stage peuvent être confrontés au recours à la clause de conscience d'un interne stagiaire ne sont pas rares, et étaient considérées comme problématiques dans notre étude par la moitié des MSU. Une information des MSU à ce sujet pourrait être promue, lors de leur formation par exemple. Les conséquences de ce choix pourraient être explorées par des travaux complémentaires qualitatifs.

"Je ne provoquerai jamais délibérément la mort" ?

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Auteurs : X. Gocko,  R. Duquenoy
Courriel : xavier.gocko@univ-st-etienne.fr

Introduction :
Sur la demande du Président de la République Française le Pr Sicard et le Comité Consultatif National d'Etique (CCNE) réfléchissent aux questions d'euthanasie et de suicide assisté depuis novembre 2012. Parallèlement, ces questions sont médiatisées à travers de nombreuses affaires. L'objectif de l'étude était d'explorer les repères sociologiques et éthiques des médecins généralistes, quant à l'euthanasie et l'assistance au suicide.

Méthode :
Une étude qualitative par entretiens individuels et collectifs semi-directifs, avec un échantillonnage raisonné (âge, lieu d'exercice, activité complémentaire) a été menée de Février à Juin 2014. Le guide d'entretien utilisé était fondé sur les rapports Sicard et du CCNE et la littérature. Il a abordé la médiatisation de ces questions, le récit de situations authentiques et le mécanisme de décision. Le nombre d'entretiens a été conditionné par la recherche de la saturation des données. La validité interne a été établie par une double analyse indépendante des données issues de la retranscription. 

Résultats :
Avec un accord fort, les généralistes ont placé le patient au centre d'une décision partagée, prise en collégialité. Les concepts d'autonomie, de vulnérabilité, de dignité et le tabou de la mort rendent les décisions complexes. Les convictions personnelles culturelles, religieuses, et philosophiques s'effacent la plupart du temps devant le professionnalisme et le devoir d'accompagnement du patient. Les concepts d'intentionnalité et de responsabilité sont des guides moraux, et éthiques mais constituent aussi le cadre légal.

Discussion :
Les tabous de la mort et du « tuer » rendent les discussions entre confrères mais surtout avec les patients difficiles. La frontière du laisser et faire mourir est apparue à travers les cas authentiques. Les concepts d'autonomie, de vulnérabilité et de dignité clivent les médecins. Les opposants au suicide assisté qui arborent leurs convictions font valoir leur clause de conscience et les possibilités de dérives.

Le patient, le médecin et la confiance

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Auteurs : R. Stavila,  A. Jami,  M. François,  M. Villiers Moriamé
Courriel : alain.jami@wanadoo.fr

Introduction :
De  nombreuses études ont mis en évidence le rôle indirect de la confiance des patients en leur médecin dans le succès des traitements proposés. Cependant, en France, on a peu théorisé sur ce thème. Les principales échelles d'évaluation de la confiance sont anglo-saxonnes. En l'absence d'outil adapté pour la France nous avons réalisé la traduction et l'adaptation culturelle de l'échelle de confiance de Wake Forest élaborée aux Etats Unis. Pour mener à bien ce travail, nous nous sommes référé  à la recommandation d' ISPOR et nous avons intégré les éléments de la recommandation de l'OMS, de l'EORTC, de Beaton et de l'ATP.

Méthode :
Le processus de traduction et d'adaptation a comporté plusieurs étapes : la préparation, la production de trois traductions française par trois traducteurs différents, la réunion d'une première commission d'harmonisation constituée de quatre traducteurs, une rétro-traduction,  une analyse de cette rétro-traduction, l'harmonisation par une deuxième commission, l'application d'un pré-test, l'élaboration de la version finale du test par une troisième commission et enfin, la validation.

Résultats :
L'ensemble du processus à permis de trouver des solutions à l'ensemble des difficultés rencontrées. Le test de l'échelle auprès de vingt cinq patients, a permis de soulever les principaux problèmes d'adaptation culturelle qui ont pu être pris en compte. La validation de l'echelle a été faite sur un nouvel échantillon de cent patients. Elle avait un caractère unidimensionnel, une bonne qualité des items et une  bonne cohérence interne. Le Cronbach's alpha était à 0.89 (0.93 pour l'échelle originale, 0.88 pour la traduction néerlandaise).

Discussion :
La validation de l'échelle en français présentait des caractéristiques psychométriques satisfaisantes, similaires à ceux de l'échelle originale. Quelques biais méthodologiques ont été soulignés. L'utilisation de la grille et la réalisation d'un test-retest devra être réalisé pour prouver sa fiabilité et justifier son utilisation référentielle.