Sécurité des soins

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Vécu des médecins généralistes face aux retards ou erreurs de diagnostic

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Auteurs : C. Savage
Courriel : clemence.savage@gmail.com

Introduction :
La notion d'erreur médicale est toujours taboue en France car elle a une connotation péjorative pour les médecins et leurs patients. Notre étude a pour but d'améliorer la compréhension du vécu d'une erreur ou d'un retard de diagnostic par les médecins généralistes.

Méthode :
L'étude est une analyse qualitative de dix-huit entretiens semi dirigés, réalisés avec des médecins généralistes installés dans la région Nord-Pas-de-Calais.

Résultats :
La survenue d'un retard ou d'une erreur dans la pratique des médecins interrogés a entraîné des réactions diverses de leur part avec des sentiments positifs et négatifs souvent mêlés. L'arrivée d'une erreur était souvent une épreuve désagréable, cependant, la majorité préférait reconnaître leurs erreurs car leurs analyses les faisaient progresser. Ils reconnaissaient tous la fatalité d'erreurs dans leur profession. La diversité des réactions dépendait des médecins eux-mêmes, de leur interprétation de la situation et du sentiment de responsabilité qu'ils avaient dans l'erreur. Leur vécu était aussi dépendant de l'importance des conséquences de l'erreur pour le patient, de la relation que les médecins avaient avec lui avant et à la suite de l'erreur, et des réactions de leurs confrères. Beaucoup de médecins ont trouvé bénéfique de dialoguer honnêtement avec le patient et de parler de leurs erreurs avec des confrères.

Discussion :
La reconnaissance et l'analyse des erreurs visent leur prévention et donc l'amélioration de la qualité des soins. Une prise de conscience collective de l'incertitude médicale et le développement de la tolérance semblent nécessaires. Il nous parait important de favoriser la parole des médecins par des groupes d'échanges ou des déclarations anonymes. Cela améliore le ressenti du médecin, approfondit sa réflexion autour de l'erreur et a une valeur pédagogique pour lui-même et pour ses confrères. Des formations sur les mécanismes conduisant à l'erreur ou sur le vécu des médecins devraient être encore développées.

Formation à la sécurité du patient en médecine générale

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Auteurs : T. Farge,  F. Frost,  T. Kempf
Courriel : thierry.farge@wanadoo.fr

Introduction :
La sécurité du patient est un enjeu majeur de la politique de santé mais la transformation des mentalités doit dépasser le seul aspect juridique pour devenir pédagogique. 

Objectif :
Deux enquêtes qualitatives ont été conduites, de septembre 2012 à janvier 2013, auprès de 13 internes en stage ambulatoire de niveau 1 et de 14 internes en SASPAS, afin d'explorer leurs représentations et leurs vécus de l'événement indésirable lors des stages ambulatoires ainsi que la qualité de l'enseignement dispensé.

Méthode et moyens :
Nos résultats confirment les insuffisances de formation et d'organisation des stages ambulatoires.

Résultats attendus :
Les internes ont émis plusieurs propositions pour une meilleure culture de sécurité des soins :
   
  • Concernant les stages ambulatoires : 1. Le caractère systématique de la restitution en supervision indirecte avec une formation spécifique du MSU. 2. Définir un temps de consultation minimum inscrit dans le carnet de bord. 3. Adapter le planning de consultations à l'interne. 4. Rendre l'autonomie progressive pour les internes en stage chez le praticien, avec une définition claire des responsabilités. 5. Avoir uniquement des consultations sur rendez-vous le jour où l'interne est au cabinet. 6. Donner des moyens de qualité : cabinet correctement équipé, outil informatique adéquat, disponibilité de ressources.   
  • Concernant l'enseignement dispensé : 1. Mettre une formation à la sécurité des soins précoce dans le cursus. 2. Insister sur l'annonce au patient d'un événement indésirable et sa déclaration sur un site dédié. 3. Favoriser des petits groupes de parole. Les groupes d'échange de pratique en SASPAS ou en tutorat peuvent être utilisés à cette fin. 4. Mettre en place un site de déclaration anonyme de l'événement indésirable afin de permettre son analyse, des mesures correctives et de prévention des événements similaires ainsi qu'un accompagnement de l'interne impliqué. 5. Intégrer la gestion d'un événement indésirable dans la marguerite des compétences.

Accident d'exposition au sang et modification des pratiques des étudiants en fin de DES de médecine générale

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Auteurs : J.-P. Joseph,  F. Heraud,  L. Creppy,  J.-L. Demeaux
Courriel : jph.joseph@gmail.com

Introduction :
Près de 650 accidents d'exposition au sang (AES) ont été déclarés en 2010 chez des étudiants en médecine français. Les conséquences des AES sur la pratique des futurs médecins généralistes ont été peu étudiées. L'objectif principal  de notre étude était de déterminer l'impact d'un AES  chez un étudiant sur son appréhension des situations à risque.

Méthode :
Enquête de pratique transversale auprès des étudiants en dernière année du DES de médecine générale en 2014. Chaque étudiant devait répondre, lors du cours sur l'hygiène au cabinet médical, à un questionnaire sur ses antécédents d'AES, leur déclaration, les circonstances de survenue et les conséquences potentielles pour la pratique ultérieure des gestes techniques.

Résultats :
Au total 155 des 169 questionnaires étaient exploitables, avec 66 étudiants déclarant un ou plusieurs AES, survenus tout au long de leur formation, dans 50% des cas en anesthésie réanimation, 20% en médecine et 5% en stage chez le praticien. L'accident, arrivé en cours de geste dans 70% des cas et lors du recapuchonnage d'une aiguille dans 14% des cas, était jugé évitable dans quatre cas sur cinq. L'absence de gravité ressentie (82%) ou le manque de temps (43%) étaient les deux principales raisons justifiant les 28 (42%) AES non déclarés. Les étudiants n'ont pas mis en place de stratégie d'évitement des gestes techniques. Deux tiers d'entre eux ont estimé que l'AES avait amélioré leur connaissance et leur respect des précautions standard.

Discussion :
Près d'un interne de médecine générale sur deux déclarait avoir subi au moins un AES durant ses études. Une meilleure déclaration permettrait de préciser les causes évitables. La sensibilisation aux précautions standard du début à la fin de la formation initiale pourrait limiter le nombre d'AES durant les études et probablement après.

Evaluation de la culture de sécurité des étudiants. Validation en français d'un questionnaire international

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Auteurs  : M. Jacque,  M. Chanelière,  P. Michel,  G. Rode,  C. Colin
Courriel : chaneliere.marc@wanadoo.fr

Introduction :
Le développement d'une culture de sécurité (CS) chez les soignants dès leur formation initiale est essentiel pour améliorer la sécurité des soins. L'évaluation de la CS fait actuellement référence à des questionnaires explorant les perceptions des professionnels hospitaliers dans leur unité. Ce travail avait pour objectif de valider en français un questionnaire d'évaluation de la CS des étudiants en médecine.

Méthode :
Un questionnaire américain validé (Wetzel) a été utilisé. Il se compose de deux parties : la première évalue les attitudes des étudiants (26 items), la seconde leurs comportements (17 items). La traduction a été soumise à 12 personnes bilingues, modifiée en conséquence, avant un aller-retour dans la langue d'origine. Le questionnaire a ensuite été testé sur la promotion 2012 d'internes en premier semestre en Médecine générale à Lyon.

Résultats :
Les traducteurs ont validé 24 items et en ont modifiés 2. Soixante dix huit étudiants ont répondu (42% de la promotion). Concernant leurs attitudes, ils obtiennent 50% de bonnes réponses pour 7 dimensions. Pour les dimensions « Formation reçue en sécurité » et « Confiance dans le rapport des erreurs » le taux est inférieur à 50%. Concernant leurs comportements, on note un gradient d'autorité. En effet quand ils observent un collègue dont le comportement s'écarte des bonnes pratiques ils l'en informent « toujours » ou « souvent » à 77% lorsqu'il s'agit d'un étudiant, contre seulement 9% lorsqu'il s'agit d'un sénior.

Discussion :
Les résultats observés avec le questionnaire francisé sont comparables à ceux de la littérature internationale. Les étudiants ressentent un manque de formation en matière de sécurité. Des enseignements dédiés devraient être mis en place pour les sensibiliser à la déclaration des erreurs, à l'analyse systémique des évènements indésirables et pour continuer à lutter contre la culture du blâme.

Incidence des événements indésirables associés aux soins en médecine générale : l'étude ESPRIT 2013

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Auteurs : P. Michel,  A. Mosnier,  M. Kret,  M Chanelière,  I. Dupie,  A. Haeringer-Cholet,  M. Keriel-Gascou,  C. Larrieu,  J.-L. Quenon,  F. Villebrun,  J. Brami
Courriel : chaneliere.marc@wanadoo.fr

Introduction :
L'objectif de l'étude Esprit, lancée en 2003 à l'initiative du ministère de la Santé, était d'estimer, en France, la fréquence des événements indésirables associés aux soins (EIAS) en médecine générale, d'en décrire la typologie et d'identifier les EIAS évitables.

Méthode :
Étude transversale chez des médecins généralistes (MG). Un EIAS était défini comme un « événement ou circonstance associé aux soins qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient, et dont on souhaite qu'il ne se reproduise pas de nouveau ». La population était l'ensemble des patients vus par un échantillon de MG tirés au sort dans le Réseau des Groupes régionaux d'observation de la grippe et formés à la problématique des EIAS. Le recueil de données était fait en ligne. Dans un deuxième temps, un séminaire de MG experts a permis de valider les EIAS, classer chaque EIAS selon deux taxonomies, en définir le caractère évitable ou non.

Résultats :
Au total, 79% des MG contactés (127/160) ont participé à l'étude  permettant de recueillir 13 438 actes (visites et consultations) ; 60% étaient maîtres de stage des universités contre environ 15% parmi les MG en activité libérale. Parmi les 12 348 actes retenus, la fréquence des EIAS était de 26 pour 1 000 actes (n=317) ; celle des événements évitables de 22 pour 1 000 actes (n=270). Ces EIAS étaient principalement en rapport avec des problèmes d'organisation du cabinet (42%) ou du parcours de soins (21%). Pour 77% des patients, l'EIAS n'a eu aucune conséquence clinique, pour 21% il a entraîné une incapacité temporaire ; 2% des EIAS étaient des événements indésirables graves.

Discussion :
Les résultats de cette première estimation française sont proches de ceux d'autres pays. Un groupe de travail national piloté par le ministère va tirer les enseignements de ces résultats en termes d'actions de prévention, de préconisations et d'études complémentaires dans le cadre du Programme national pour la sécurité des patients.