Le patient entre ville et hopital

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Que devient le traitement d'une personne âgée lors de son retour à domicile après une hospitalisation ?

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Auteurs : J. Widolf,  M. Leveque
Courriel : leveque.m@wanadoo.fr

Introduction :
Un constat:le traitement chronique habituel est bien souvent réévalué durant un séjour hospitalier. Les modifications thérapeutiques réalisées en hospitalier ne sont pas toujours maintenues lors du retour à domicile.

Objectif :
Etude observationnelle descriptive réalisée au domicile de 50 patients sortis d'hospitalisation et âgés de 65 ans et plus. La population étudiée est issue des patientèles de cinq médecins généralistes. Une visite au domicile du patient est réalisée par un investigateur dans le mois de la sortie et après une première visite post hospitalisation du médecin traitant. Les objectifs sont de décrire le devenir de l'ordonnance de sortie et les raisons des modifications médicamenteuses.

Méthode et moyens :
Le patient âgé est peu informé des modifications de son traitement lors d'une sortie hospitalière (40% se déclarent non informés) et il mémorise difficilement les explications faites à la sortie (22% ne savent pas si des explications ont été faites). L'ordonnance de sortie est non respectée par le patient avant la visite du médecin traitant (47,9%) puis modifiée par le médecin traitant dans 62,5% des cas. Dans le mois qui suit le retour à domicile l'ordonnance de sortie est modifiée dans 79,1% des cas. Dans 62,5% des cas le traitement effectivement pris par le patient n'est pas conforme au traitement prescrit par le médecin traitant. Les raisons des modifications lors du mois du retour à domicile sont une reprise du traitement habituel (31,2%), une modification par le médecin traitant ou un médecin libéral, un trouble de l'adhérence (25%) et une automédication (14,6%) par le patient et/ou son aidant principal.

Résultats attendus :
La conciliation médicamenteuse à l'admission ainsi qu'un meilleur dialogue entre la ville et hôpital permettrait une meilleure continuité des soins médicamenteux.
La personne âgée doit être au centre de la prescription. Le défi principal est de favoriser l'adhérence au traitement prescrit.

La transmission de l'information sur les médicaments au cours du parcours de soins des personnes âgées

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Auteurs : G. Kuntz,  M. Lévèque
Courriel : leveque.m@wanadoo.fr

Introduction :
La mauvaise connaissance du traitement habituel du patient lors de son arrive´e dans un service hospitalier peut conduire a` la prescription d'un traitement errone´ a` l'admission et peut e^tre source d'erreurs me´dicamenteuses. Les personnes a^ge´es e´tant souvent polypathologiques et polyme´dique´es, elles sont en premie`re ligne devant le risque d'erreur me´dicamenteuse. L'objectif de cette e´tude est de mettre en e´vidence les dysfonctionnements observe´s lors des points de transition dans le parcours de soins des patients a^ge´s, particulie`rement aux interfaces entre ville et ho^pital.

Objectif :
Il s'agit d'une e´tude observationnelle comprenant trente patients de plus de 75 ans, polyme´dique´s de manie`re chronique par au moins 3 me´dicaments. Inclusion au fur et à mesure. Le recueil des donne´es a été fait en partie de manie`re prospective par les internes du service et de manie`re re´trospective par nous me^me.

Méthode et moyens :
L'information disponible d'emble´e a` l'admission sur le traitement me´dicamenteux n'est conside´re´e initialement comme exhaustive et comple`te que pour 40 % des patients. Pendant l'hospitalisation, le me´decin traitant est tre`s peu implique´ dans la prise de de´cision sur les modifications the´rapeutiques. Pour les patients rentrants a` domicile, le me´decin traitant n'est pas pre´venu du jour de la sortie dans 21 % des cas. Dans 56,7 % des cas, au moins une des modifications the´rapeutiques re´alise´es pendant l'hospitalisation n'est pas explicite´e sur le compte-rendu de sortie.

Résultats attendus :
La communication entre me´decin traitant et me´decin hospitalier est loin d'e^tre optimale. Des outils existent afin d'ame´liorer les pratiques mais ils sont sous- utilise´s actuellement.

Comment le médecin généraliste perçoit sa contribution à la Consultation Oncologique Multidisciplinaire en Belgique ?

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Auteurs : J.-L. Belche,  C. Duchesnes,  P. Pype,  F. Mertens,  L. Kohn,  F. Vrijens,    M. Deveugele
Courriel : cduchesnes@ulg.ac.be

Introduction :
En Belgique, depuis 2003, la Consultation Oncologique Multidisciplinaire (COM) vise à réunir les soignants impliqués dans le suivi d'un patient présentant un cancer débutant ou une évolution inhabituelle de la maladie. Peu de médecins généralistes (MG) sont enregistrés parmi les participants à la COM. L'objectif est de comprendre les avantages et les obstacles que le MG perçoit à sa participation.

Objectif :
16 entretiens semi-dirigés ont été enregistrés auprès de MG ayant participé à une COM. Les critères de sélection comprenaient la langue, la densité d'hôpitaux de la région, le type de pratique, le sexe et l'âge des participants. Ces entretiens ont été retranscrits. L'analyse thématique a été réalisée par deux chercheurs indépendants, les quatre membres de l'équipe se retrouvant régulièrement pour confronter leurs réflexions.

Méthode et moyens :
Parmi les raisons justifiant son intérêt à participer à la COM, le répondant mentionne son rôle central auprès du patient dans cette situation : dépositaire de l'histoire médicale et sociale du patient, il le représente et assure la continuité des soins entre l'hôpital et le domicile. Il met en avant l'intérêt de connaître et rencontrer les autres soignants impliqués, de s'assurer de la bonne répartition des tâches et de prévoir la communication au patient. Les principaux obstacles à sa participation sont d'ordre organisationnel et concernent l'invitation à participer, la réunion elle-même, l'insertion dans sa propre pratique.

Résultats attendus :
La place du MG dans la COM est en accord avec les fonctions du MG définies par la WONCA. Les difficultés concernent le travail en équipe dans la prise en charge du patient complexe et, en particulier, lors de ses mouvements entre l'hôpital et le domicile. Cette étude apporte des  éléments importants pour mener une réflexion sur l'organisation de la COM et lever les principaux obstacles à la participation des MG.

La coordination des soins ville-hôpital, les représentations des patients et des professionnels de santé

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Auteurs : S. Leruste,  B. Stalnikiewicz,  M. Bayen,  M. Calafiore,  M. Cunin,  P. Lerouge,  D. Deleplanque,  C. Vermersch,  M. Dumas,  A. Delangre,  E. Saich,  J. Fridy,  A. Flour,  A.-S. Daussy,  C. Gonce et N. Messaadi
Courriel : s.leruste@free.fr

Introduction :
La coordination des soins est une des fonctions essentielles de la médecine générale. Elle participe à l'efficience des soins. La coordination ville-hôpital est renforcée par la loi HPST et la stratégie Nationale de Santé. A l'initiative du CHRU, une table ronde avait réuni des médecins généralistes (MG) et des médecins hospitaliers du CHU en 2012 pour s'interroger sur les processus de la coordination des soins et les modifications à apporter.
L'objectif de l'étude était d'explorer les représentations des professionnels de santé et des patients opérés dans le service de chirurgie ambulatoire et les patientes sortant de maternité sur la coordination ville-hôpital.


Méthode :
La méthode était mixte exploratoire séquentielle de type QUAL/QUANT en 4 phases.
La première phase était une étude qualitative utilisant une approche par théorie ancrée par des entretiens collectifs et individuels. Retranscription puis double codage thématique informatique des données.


Résultats :
Pour les patients la coordination était globalement satisfaisante. Ils soulignaient une « surinformation » et insistaient sur l'importance du rôle des aidants et du MG.
Pour les professionnels de santé, la coordination posait peu de problèmes. Les médecins et chirurgiens hospitaliers soulignaient le rôle majeur du MG dans les explications données aux patients ainsi qu'une programmation efficace. La difficulté à trouver le bon interlocuteur, le manque de temps et d'information au moment de la sortie, le délai de réception du courrier, le suivi post-natal trop centré enfant étaient autant d'éléments bloquants.

Les hospitaliers proposaient d'améliorer la coordination des soins intrahospitaliers pour une meilleure coordination en extrahospitalier. D'autres propositions de modifications ont été formulées : carnet de suivi, communication par courriel crypté, réorganisation avec orientation du suivi prénatal.


Discussion :
La coordination était globalement satisfaisante mais perfectible et des propositions de modifications formulées par les interviewés feront l'objet d'une étude d'intervention médico-économique dans le cadre du protocole de recherche.

Hospitalisations des personnes âgées par le médecin traitant :  admission directe ou par les urgences ? Une étude prospective en court séjour gériatrique

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Auteurs : J. Favre,  T. Maunoury
Courriel : favre.jonathan@gmail.com

Introduction :
Il est recommandé une admission directe dans un service de gériatrie aiguë pour l'hospitalisation des patients âgés. L'objectif principal était de comparer les caractéristiques des patients en fonction de leur mode d'entrée directe (ED) ou par les urgences (EU) et définir les déterminants du retour au domicile. L'objectif secondaire était de déterminer la concordance entre le diagnostic d'entrée et le diagnostic final.

Méthode :
Étude prospective bi centrique effectuée du 15 février au 25 juillet 2013 incluant des patients de plus de 75 ans adressés par leur médecin traitant. Les données ont été recueillies par questionnaire et analyse des courriers de sortie. 

Résultats :
308 patients ont été inclus, 135 en ED et 173 en EU comparables sur les caractéristiques socio démographiques. Les ED bénéficiaient d'une hospitalisation moins longue, avaient moins de rétention aiguë d'urine et retournaient plus à leur lieu de vie antérieur. Les motifs « infectieux » et « chutes » prédominaient dans le groupe EU. Les « altérations de l'état général » et « troubles cognitifs » prédominaient dans le groupe ED. La concordance diagnostique était plus forte chez les patients ED. La probabilité de retourner au domicile antérieur augmentait en cas d'albumine normale (OR 4,32 ; IC 95 % ; 2,067 – 9,045),  pour les patients provenant d'EHPAD (OR 4,23 ; IC 95 % ; 1,902 – 9,716) et pour ceux hospitalisés en ED (OR 1,98 ; IC 95 % à 1,133 – 3,463). Avoir chuté dans l'année réduisait la probabilité de rentrer au domicile (OR 0,42 ; IC 95% ; 0,24 – 0,73).

Discussion :
Cette étude suggère que les ED pourraient être une alternative à privilégier aux EU pour l'hospitalisation des plus de 75 ans en court séjour gériatrique lorsque les situations cliniques s'y prêtent. La collaboration ville-hôpital doit être encouragée pour optimiser le parcours de soin des personnes âgées.