Modalités d'exercice

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Modes de rémunération souhaités par les internes de médecine générale

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Auteurs : S. Perrotin,  M. Lamort-Bouché
Courriel : so_perrotin@hotmail.com

Introduction :
L'exercice de la médecine générale est majoritairement libéral en France dans lequel les médecins sont conventionnés. Leur rémunération est à l'acte avec une évolution croissante des forfaits. Les choix offerts aux jeunes médecins se diversifient dont l'exercice salarié semblant les attirer. L'objectif de cette étude est de connaître les modes de rémunération souhaités et d'évaluer la satisfaction face aux modes de rémunération actuels.

Méthode :
Enquête descriptive transversale. Un questionnaire mail a été envoyé à tous les internes du DES de médecine générale d'une région via le logiciel Limesurvey. Une à trois relances ont été effectuées. Les degrés d'approbation à des phrases d'internes à propos des modes de rémunération (issues d'une enquête qualitative) ont été explorés par des échelles de Likert.

Résultats :
428 réponses ont été reçues. 87% des internes souhaitaient exercer dans un cabinet de médecine générale, 14% sous forme de salariat, 36% sous forme d'exercice libéral et 48% avec une rémunération mixte. Le genre influençait les choix du mode d'exercice avec une part plus importante d'hommes pour l'exercice libéral (49% vs 32%) et moins importante pour l'exercice salarié (11% vs 15%). Plus l'interne souhaitait exercer dans plus d'un lieu d'exercice, moins l'exercice libéral exclusif était plébiscité. La tarification à l'acte était adaptée pour 55% et le salariat pour 16% des internes optant pour un mode d'exercice libéral. Ils l'étaient à 37%  et 71% pour ceux optant pour un mode d'exercice salarié. Le paiement à la performance était non adapté pour 47% des internes.

Discussion :
Une majorité d'internes plébiscite une installation en cabinet sous une forme libérale en partie ou en totalité contrairement à l'idée que les jeunes préfèrent le salariat. Le modèle traditionnel reste ancré avec des difficultés de projection vers de nouveaux moyens de rémunération mais des changements s'opèrent pour une médecine orientée vers les nouvelles missions confiées aux médecins généralistes.

Bilan standardisé de dépistage des troubles d'apprentissage chez les enfants en école maternelle (EVAL MATER) : coordination médecine préventive - médecine générale pour la transmission des résultats et la prise en charge des troubles dépistés

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Auteurs : G. Gentile,    E. Gillet-Carret,    M. Husson,    C. Tundidor
Courriel : gentile.gaetan@wanadoo.fr

Introduction :
Contexte : Les troubles d'apprentissage de l'enfant sont un enjeu de santé publique. En région PACA, le dépistage précoce est assuré par la PMI à l'école maternelle, grâce au test EVAL MATER. Mais 40 % des enfants dépistés sont perdus de vue, principalement par manque d'adhésion de la famille. Le médecin traitant (généraliste dans 80 % des cas) pourrait jouer un rôle dans ce domaine.

Objectif : L'objectif de cette étude était d'évaluer la connaissance d'EVAL MATER par les médecins généralistes en région PACA, concernant aussi bien les modalités de réalisation du bilan que les résultats et l'orientation qui en découlent.


Objectif :
Enquête descriptive prospective reposant sur un questionnaire envoyé à 350 médecins généralistes de la région PACA tirés au sort à partir d'une liste issue de l'annuaire de l'Ordre National des Médecins.

Méthode et moyens :
103 médecins ont répondu (34 % de participation). 94,2 % d'entre eux ne connaissaient pas EVAL MATER et seuls 4,9 % en ont déjà reçu un compte-rendu. Cependant, ils étaient une large majorité (94,2 %) à accueillir positivement une proposition d'harmonisation des communications.

Résultats attendus :
Cette étude a montré que les médecins généralistes interrogés ne connaissaient majoritairement pas le dispositif EVAL MATER, et n'en ont quasiment jamais reçu de compte-rendu. Mais ils sont favorables à une harmonisation des communications dans ce domaine, qui leur permettrait de prendre leur place de coordination des soins et de soutien aux familles.

Quels modèles pour soutenir la prévention et la promotion de la santé ?

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Auteurs : M. Vanmeerbeek,  J. Mathonet,  M.-C. Miermans,  A.-L. Lenoir,  C. Vandoorne
Courriel : vmb.markus@gmail.com

Introduction :
La prévention n'atteint pas souvent son objectif d'accès universel aux soins préventifs. Les modèles opérationnels publiés concernant la prévention et la promotion de la santé en soins primaires ont été recherchés pour réaliser un inventaire fonctionnel et formuler des hypothèses de travail sur l'efficacité et l'équité de la prévention.

Méthode :
Revue narrative de littérature utilisant les mots-clés relatifs aux différents niveaux de prévention, à la promotion de la santé, aux soins primaires, aux modèles de pratique et à la délivrance de soins. Une analyse multicritères a été utilisée.

Résultats :
Douze modèles ont été sélectionnés. Les modèles dont les auteurs annoncent qu'ils s'appliquent à la prévention décrivent majoritairement des approches centrées sur les individus dans le cadre de la relation médecin-patient, prenant en compte l'organisation de pratique. Certains modèles systémiques de type socio-écologique illustrent le concept de promotion de la santé : pratique éducative, ciblage sur des groupes ou des populations, prise en compte des milieux de vie et des déterminants sociaux de la santé.
La place des patients dans l'élaboration des modèles est mineure, à l'image de leur implication comme acteurs dans les systèmes de soins. Les définitions des termes de prévention, promotion de la santé et éducation du patient diffèrent considérablement d'un modèle à l'autre.

Discussion :
Certains éléments valorisés par la promotion de la santé seraient intégrables aux pratiques de soins : empowerment individuel des patients, prise en compte de leurs milieux de vie ; participation accrue à des réseaux locaux de professionnels de la santé ; intégration, au sein des mêmes structures, de l'approche individuelle et collective pour permettre la poursuite simultanée des objectifs de personnalisation, d'efficacité et d'équité.
Ces évolutions ont des implications sur la formation des soignants, en termes d'aptitudes communicationnelles, de sensibilisation aux concepts de la santé publique et d'immersion précoce des futurs soignants dans la communauté.

Des procédures de coordination, de prévention, et administratives chronophages

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Auteurs : L. Letrilliart,  R. Ascensio,  I. Supper,  R. Ecochard.
Courriel : laurent.letrilliart@wanadoo.fr

Introduction :
De nombreuses études ont montré que l'âge avancé, le genre féminin et les pathologies psychosociales du patient, et la faible activité et le genre féminin du médecin augmentaient la durée des consultations. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'influence du contenu des consultations en termes de procédures de soins, facteur qui n'avait pas été étudiée jusqu'à présent.

Méthode :
Les données concernant les patients, les médecins et le contenu des consultations ont été recueillies par 54 internes en stage (de niveau 1) chez le praticien dans le cadre de l'étude transversale nationale multicentrique ECOGEN. Les variables ont été analysées sur un mode univarié puis selon un modèle hiérarchique à effet mixte de type gamma. Les durées de consultation supérieures ou égales à 120 minutes ont été censurées.

Résultats :
L'échantillon analysé comportait 20379 consultations. La durée moyenne des consultations était de 16,9 minutes. En analyse multivariée, la durée de consultation augmentait avec l'âge à partir de 4 ans, était plus longue chez les cadres supérieurs (+1,1 min. par rapport aux ouvriers) et lorsqu'il existait une ALD (+0,6 min.), et plus courte chez les patients bénéficiant de la CMU. Elle augmentait en cas de visite à domicile (+2,0 min.) et avec le nombre incrémentiel des procédures de coordination (+3,5 min. par procédure supplémentaire), administratives (+1,4 min.), préventives (+1,4 min.), diagnostiques (+0,9 min.) et curatives (+0,7 min.). Elle était plus longue lorsque le médecin était de genre féminin (+1,7 min.) et exerçait en secteur 2 (+6,0 min.).

Discussion :
Couplée à une tendance démographique déficitaire des médecins généralistes, l'importance croissante des activités de coordination, administratives et de prévention risque de mettre en péril l'accessibilité et la qualité des soins en médecine générale. Ces évolutions incitent à renforcer la coopération avec les autres professionnels des soins primaires.

Evaluation de la satisfaction des besoins des personnes âgées incluses dans un réseau de coordination territoriale d'appui

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Auteurs : K. Mazalovic,    C. Lefevre-Buravand,    D. Cannet
Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Introduction :
L'augmentation du nombre de personnes âgées souhaitant rester dans leur domicile, nécessite une meilleure coordination des soins autour de la personne en perte de dépendance. Depuis quelques années, une coordination territoriale d'appui se met en place afin de rendre les soins plus efficients. Quelles sont les réponses des équipes de coordination territoriales d'appui aux besoins des patients âgés ?

Méthode :
Etude observationnelle, de cohorte prospective, comparative avant/après inclusion, bi-centrique. Les patients inclus étaient les patients de plus de 75 ans, adressés au service de coordination territoriale d'appui. Pour chaque patient, des données médicales, sociales, fonctionnelles et administratives ont été recueillies. Les besoins du patient ont été recueillis, ainsi que la réponse apportée à chaque besoin présenté.

Résultats :
L'échantillon se composait de 168 patients dont 67 % de femmes. L'âge moyen était de  85 ans. Les besoins des patients (à l'entrée dans le réseau de coordination) étaient les suivants : financier ou administratif (23 %), coordination entre les intervenants (23 %), soutien psychologique ou accompagnement (15 %), soins du domicile (11 %), soins du corps (10 %), aménagement ou aide technique (6 %), logistique (5 %), soins techniques (5 %), institutionnalisation (2 %). La prise en charge par le réseau satisfaisait 68 % de l'ensemble des besoins et comblait entièrement ou partiellement les besoins d'entrée de 85 % des patients. Les réponses aux besoins des patients n'étaient associées ni au niveau de dépendance, ni à la présence d'un aidant naturel, ni à la précarité des patients.

Discussion :
Cette étude montre que la coordination des soins répond de façon satisfaisante aux besoins des patients. L'étude des besoins de départ montre que les patients inclus ont des besoins complexes. La coordination territoriale d'appui a donc une fonction médico-sociale importante, quel que soit l'étayage social dont dispose le patient.