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Sélectionner un outil de mesure de l'alliance thérapeutique fiable et reproductible chez l'adulte, méthode de consensus par RAND/UCLA

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Titre : Sélectionner un outil de mesure de l'alliance thérapeutique fiable et reproductible chez l'adulte, méthode de consensus par RAND/UCLA
Auteurs : E. Melot,  A. Letissier,  J. Deriennic,  B. Le Floch,  P. Barraine,  J.-F. Auffret,    J.-Y. Le Reste
Courriel : etienne.melot@gmail.com

Introduction :
Les compétences relationnelles sont essentielles au médecin autant que les connaissances médicales et techniques. La communication, plus précisément l'alliance thérapeutique (AT), constituait un axe de recherche pertinent. En l'absence d'instrument de référence, une revue systématique de la littérature a recensé six outils pour mesurer l'AT chez l'adulte. L'objectif de l'étude était de déterminer l'outil le plus validé selon la RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM).

Méthode :
Les six outils étaient la « Working Alliance Inventory » (WAI), sa forme courte « Short-Revised » (WAI-SR), la « Helping Alliance Questionnaire », la « California Psychotherapy Alliance Scale », la « Kim Alliance Scale », la « Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale », et la « Therapeutic Bond Scale ». Un groupe local d'experts universitaires a été constitué pour juger la reproductibilité et fiabilité, extraites d'une bibliographie additionnelle. Le critère de jugement principal était la reproductibilité, les critères secondaires étaient la fiabilité et l'ergonomie.

Résultats :
Huit experts ont participé à la première ronde Delphi pour coter la reproductibilité et fiabilité des outils. L'analyse des médianes des cotations par la RAM a qualifié la pertinence de chacun en trois niveaux : « approprié », « incertain » et « inapproprié ». La WAI, la WAI-SR et la CALPAS présentaient une reproductibilité appropriée. La fiabilité était incertaine pour tous les outils. Seule la WAI réunissait une médiane de validité appropriée sans désaccord et plus de 70% des cotations des experts en zone appropriée. La réunion d'experts n'était plus justifiée. La deuxième ronde Delphi a recueilli le consensus des experts pour la WAI à l'unanimité.

Discussion :
La WAI était l'outil consensuel le plus approprié, selon sa reproductibilité et fiabilité, pour mesurer l'AT chez l'adulte. Elle pourrait constituer un instrument pédagogique performant pour évaluer l'AT des médecins en formation et les sensibiliser à la communication.

A quelles conditions les adolescents confient ils leur problèmes à leur médecin généraliste ?

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Auteurs : A.-L. Heintz,  P. Binder,  M. Esnault,  P. Ingrand
Courriel : anne-laure.heintz@laposte.net

Introduction :
Parmi les adolescents, 90% consultent leur généraliste, mais seulement 6% pour un motif psychologique. Pourtant, entre 25 et 30% ont un mal-être avec souvent des conduites à risque, mais ne se confient pas. Ces conduites à risque peuvent persister à l'âge adulte. Les consultations pour motif somatique pourraient être l'occasion de confidences. Quelles qualités les ados attendent-ils de leur médecin pour se confier ? Sont-elles différentes pour les adolescents ayant des conduites à risque ?



Méthode :
2000 jeunes de 15 ans ont été listés par le ministère de l'Education Nationale au sein de 200 établissements scolaires publics tirés au sort dans deux régions administratives françaises. Ils ont répondu à un auto-questionnaire à 88 items en condition d'examen en juin 2012. Une partie était issue du questionnaire de référence du Health Behaviour In School-Aged Children.  L'apport complémentaire sur les critères des confidences a été validé par une étude préalable.



Résultats :
Les établissements participant furent 190 ; 1873 questionnaires recueillis furent exploitables. Les jeunes de 15 ans sont réticents à se confier aux adultes en dehors de leurs parents, mais leur premier recours reste le généraliste. La principale qualité du médecin requise pour se confier est d'être "juste" =« il sait me poser les bonnes questions », « je ne me sens pas jugé(e) », « il garde les secrets qu'on lui confie ». Cette qualité est significativement plus souvent citée que celle d'être "fiable" ou « sensible ». Les réponses des adolescents ayant des conduites à risques, garçons ou filles, ne diffèrent pas des autres.



Discussion :
Pour se confier à leur médecin, les adolescents ont besoin d'être sollicités par des questions adaptées dans une compréhension sans jugement, avec la garantie de la confidentialité.

Les adolescents et la contraception : place du médecin généraliste dans l'information et la prévention

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Auteurs : Z. Hami,  C. Peyrebrune,  M. Jaisson,  C.-A. Khau,  T. Cartier
Courriel : zina7584@gmail.com

Introduction :
Population en bonne santé, les adolescents consultent peu leur médecin généraliste (MG), acteur privilégié de prévention. Concernant la contraception, les connaissances des adolescents sont souvent incomplètes et peu structurées.
Quelles sont les attentes des adolescents sur le rôle du MG dans l'information sur la contraception ?


Objectif :
Étude prospective à l'aide d'un questionnaire, diffusé au sein de 3 villes socialement très différentes, entre novembre 2010 et avril 2011.

Méthode et moyens :
498 collégiens ont été inclus : 255 (51.2%) garçons et 243 filles ; d'âge moyen de 13.1 ans. 265 (53.2 %) de 4ème et 233 de 3ème. 87 (17.5 %) déclarent avoir déjà eu un rapport sexuel.
442 (88.8 %) adolescents se disent informés sur la contraception : 370 (83.7 %) par le collège, 155 (35.1 %) par les parents ; 147 (33. 3 %) par l'infirmière scolaire ; 94 (21.2 %) par le planning familial ; 61 (13.8 %) par le MG.
165 (59.1 %) considèrent leur MG comme un « bon interlocuteur » et souhaitent qu'il constitue une de leur source d'information.


Résultats attendus :
Un écart entre connaissances théoriques et mise en œuvre pratique est constaté sur le sujet de la contraception. La place et le rôle du MG sont en deçà de ce que souhaiteraient les adolescents. Le cabinet médical constitue, pour eux, un lieu privilégié d'écoute et d'intimité. Il permet une personnalisation et une répétition de l'information. Il semble essentiel de donner aux MG des outils pour mieux répondre à cette demande, notamment en les associant aux autres sources d'informations dont les parents des adolescents.

Comprendre et prendre soin des patients souffrant psychiquement au travail. Qu'attendent-ils de leur médecin généraliste ?

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Auteurs : A. Ménissez,  M. Cunin
Courriel : ania.menissez@free.fr

Introduction :
L'évolution actuelle du monde du travail influence la santé mentale des salariés. Les médecins généralistes sont de plus en plus souvent confrontés à la souffrance psychique de leurs patients liée au travail. L'objectif était d'explorer les attentes de ces patients vis-à-vis de leur médecin généraliste, afin de pouvoir objectiver des pistes pour améliorer leur prise en charge en médecine générale.

Méthode :
Il s'agissait d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès des patients recrutés de manière raisonnée et en variation maximale. L'analyse thématique des verbatims a été réalisée à l'aide du logiciel QSR Nvivo 10.

Résultats :
Douze entretiens ont été nécessaires pour obtenir la saturation des données. Des phénomènes d'emprise mis en jeu dans l'installation de la souffrance, et l'inconscience des patients concernant leurs difficultés, ont été objectivés. Ceux-ci, associés aux sentiments de honte et de dévalorisation, expliquaient le comportement d'évitement des patients. Les principales attentes des patients étaient : le diagnostic précoce de la souffrance, l'écoute, le dialogue et l'orientation vers les psychothérapeutes ou médecins du travail. Des moyens d'amélioration de la prise en charge ont été mis en évidence. Les principaux sont : le questionnement ouvert concernant la souffrance psychique, l'attitude empathique, la formation des médecins généralistes concernant la communication, l'amélioration de la coopération avec les médecins du travail. L'implication des patients dans les soins, grâce au dialogue et aux décisions partagées, constitue également un des axes d'amélioration.

Discussion :
A l'instar des résultats de John Cape, les difficultés des patients à formuler la demande d'aide peuvent être surmontées par le questionnement ouvert de la part du médecin généraliste. Compte tenu de la démographie et du mode de rémunération actuel en médecine générale, allonger les consultations semble difficile. Néanmoins, comme le suggère Jane Ogden, la solution réside dans la qualité d'écoute et l'empathie plutôt que dans la longueur des consultations.

Utilisation de la grille de Calgary Cambridge adaptée à la vidéo dans la formation à la communication des internes de médecine générale en stage de niveau I chez le praticien

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Auteurs : S. Roua,  M. Loriot,  P. Roua
Courriel : patrick.roua@wanadoo.fr

Introduction :
Notre étude a pour objectif de tester un outil tel que de la grille de Calgary Cambridge pour analyser les enregistrements vidéo des consultations utilisés comme nouveau moyen pédagogique dans l'apprentissage et le travail de la communication des internes.

Méthode :
Une étude qualitative en entretiens semi-dirigés a recueilli le ressenti des MSU de Champagne Ardenne qui ont utilisé cette grille pour la rétroaction auprès d'internes en stage de niveau I.

Résultats :
•La grille de Calgary Cambridge adaptée à la vidéo est exhaustive, c'est une référence pédagogique qui évite la subjectivité et structure la rétroaction ;
•Elle est reproductible et permet de suivre la progression de l'interne ;
•Elle permet une traçabilité du travail ;
•La grille permet  d'évaluer le travail de l'interne, facilite la transmission des compétences communicationnelles en s'aidant de l'analyse des consultations ;
•Plébiscitée par certains MSU, elle est particulièrement méconnue des internes ;
•Pourtant elle doit être présentée à l'interne avant son utilisation ;
•Pour d'autres MSU la grille est trop complexe avec certains items peu exploitables, trop similaires ou difficiles à comprendre ;
•Certains items concernant la vérification de la bonne compréhension du patient, l'utilisation de l'informatique et le temps passé devant l'écran manquent ;
•La grille est chronophage mais son remplissage constitue en soi une rétroaction ;
•La grille n'a de signification que si elle est utilisée sur plusieurs consultations ;
•Les MSU souhaitent être mieux formés à cet outil.


Discussion :
Nous avons constaté que son caractère détaillé permet de bien aborder l'ensemble des étapes de l'entrevue et que son caractère reproductible en fait un bon outil d'évaluation de la progression de l'interne au cours du stage.