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Spécialité de médecine générale: impact sur le vécu et la pratique des généralistes

Numéro : 8

Auteurs        :
Email          : lucie.loudot@gmail.com

Depuis 2004, la médecine générale est devenue une spécialité universitaire. Après avoir passé l'Examen National Classant, les jeunes généralistes deviennent spécialistes de médecine générale. Pour pallier à cette différence de statut, les médecins généralistes diplômés avant 2004 peuvent demander leur qualification de médecin spécialiste. L'objectif de cette étude est de comprendre les motivations pour obtenir cette qualification et l'impact qu'elle a eu sur le vécu professionnel et la pratique des médecins généralistes.
Nous avons réalisé une étude qualitative à partir d'entretiens semi-dirigés incluant 10 médecins généralistes exerçant en zone semi-rurale dans le Var. Au cours des entretiens se sont dégagées plusieurs notions: une activité jugée intéressante, des relations professionnelles gratifiantes, des difficultés professionnelles liées à la pratique.
Une notion est apparue spontanément: la dévalorisation de la médecine générale, notamment par rapport aux autres spécialités. Il apparait que cette qualification de médecin spécialiste ne change pas la pratique ni les relations professionnelles des médecins.
Elle n'a pas non plus d'impact sur les difficultés rencontrées. La motivation principale pour obtenir cette qualification est la reconnaissance de la médecine générale, des compétences et connaissances du médecin. L'obtention du titre de spécialiste  permet alors de revaloriser le médecin généraliste. Plus que tout c'est la reconnaissance universitaire qui redonne de la valeur à la médecine générale en accréditant sa place comme discipline scientifique et spécifique. Cette évolution met un terme au clivage médecine générale/ médecine spécialisée et permet un changement des représentations sociales de cette discipline.

Enquête sur les difficultés de prise en charge des patients précaires ressenties par les médecins généralistes de Meurthe et Moselle

Numéro : 13

Auteurs        : P. Di Patrizio,  C. Flye Sainte Marie,  I. Querrioux,  M. Maignan
Email          : paolo.di-patrizio@orange.fr

Les médecins généralistes (MG) rencontrent des difficultés dans la prise en charge des patients en situation de précarité, victimes des inégalités de santé. La grande précarité touche 7 % de la population française et 15% des patients renoncent aux soins.

Objectif principal
Définir la fréquence et la nature des difficultés rencontrées dans la prise en charge des patients précaires

Objectifs secondaires
Évaluer la connaissance des médecins généralistes de l''environnement médico-social et recueillir leurs besoins dans leur pratique.

Méthode
Enquête quantitative, auprès de 856 médecins généralistes de Meurthe-et-Moselle. Cette enquête a été complétée par une étude qualitative.

Résultats
Des difficultés dans la prise en charge des patients précaires ont été déclarées par 92,5% des 46,5% des médecins répondants. Les structures relais médico-sociales étaient moyennement ou insuffisamment connues par 87.5% des MG. Deux tiers d''entre eux étaient intéressés par une formation. Comme supports de formation, la majorité des médecins préféraient les documents papiers (53,9%), tandis que 42,2% les sites internet. Des réunions pluridisciplinaires et formations présentielles retenaient l''intérêt de respectivement 32,8% et 26,6%. Les formations à distance n'intéressaient que 7.4% des MG. L''accès financier aux soins représentait une difficulté majeure relevant surtout d'une volonté politique. La formation apparaissait l''élément clé pour améliorer le repérage de la précarité et la relation médecin-patient précaire. Elle doit sensibiliser aux particularités socioculturelles et l''environnement des patients en lien avec les différents acteurs de la prise en charge globale médico-sociale.
Les médecins proposaient des outils pour faciliter et améliorer les prises en charge : information sur les structures locales, développement d''un travail en réseau. Le moins bon état de santé des patients précaires justifie un accompagnement particulier qui nécessite du temps. Une restructuration de l''exercice de la médecine générale pourrait permettre cet accompagnement.

Outils d'évaluation de l'alliance thérapeutique dans la littérature

Numéro : 42

Auteurs        : A. Calvez,  P. -M. Noel,  B. Le Floch,  P. Nabbe,  B. Chiron,  M. Barais,  C. Lietard,  J. -Y. Le Reste.
Email          : calvezamelie@gmail.com

Contexte
L'alliance thérapeutique (AT) influence la qualité des soins. En pratique, les facultés de médecine françaises n'évaluent pas ou peu la capacité des étudiants à établir une AT avec les patients. Cependant, des outils de niveaux de validation variables existent dans la littérature pour l'évaluer.

Objectifs
Rechercher les outils fiables et reproductibles d'évaluation de l'alliance thérapeutique présents dans la littérature.

Méthode
Revue systématique de la littérature selon les recommandations PRISMA. L'équation de recherche utilisée sur Medline était : « therapeutic alliance » and (« scale » or « index »). Les critères d'inclusion étaient : résumé sous forme IMRAD, mention de l'échelle dans le titre ou le résumé, article en langue anglaise ou française, mention d'un critère statistique de reproductibilité et/ou de fiabilité de l'outil.

Résultats
181 articles ont été sélectionnés mentionnant 21 outils d'évaluation de l'AT. 16 articles ont finalement été retenus mentionnant 6 outils d'évaluation de l'AT évalués selon des données de reproductibilité (WAI, HAQ, CALPAS, TDS, VTAS et KAS). L'alpha de Cronbach a été le critère statistique utilisé pour analyser ces 6 échelles.

Discussion
Si les échelles évaluant l'AT sont nombreuses seul un petit nombre d'entre-elles a été correctement évalué. Cette évaluation a été réalisée uniquement sur leur reproductibilité.

Conclusion
L'objectif des études suivantes sera de déterminer lequel de ces 6 outils est le plus reproductible, le plus valide et le plus faisable en pratique pédagogique courante. Le but est d'utiliser cet outil dans la formation initiale des étudiants en médecine.

Utilisation par les internes de la GDS 30 pour appréhender la dépression du sujet agé en cabinet

Numéro : 57

Auteurs        : A.-C. Guillou,  J.-M. Perrot
Email          : jean-michel.perrot@wanadoo.fr

Introduction
La dépression est la pathologie psychiatrique la plus fréquente chez la personne âgée. Malgré des conséquences parfois dramatiques, son diagnostic est encore malaisé en médecine ambulatoire, les internes sont souvent désarmés pour en faire le diagnostic.

Matériel et méthode
Etude descriptive par questionnaire anonyme au sein d'une population de personnes âgées de plus de 70 ans consultant, quel que soit le motif au cabinet médical de 3 MSU ruraux. Le diagnostic de dépression a été évalué en utilisant l'échelle de dépression gériatrique, la GDS 30.

Résultats et discussion
110 patients, de 71 à 101 ans, ont été inclus entre février et avril 2012. Moyenne d'âge de 80,5 ans, sex-ratio homme / femme  0,57.
La prévalence de patients présentant possiblement un syndrome dépressif était de 41,9 %. Parmi ceux-ci, 60,9 % consultaient pour un renouvellement d'ordonnance. La tranche d'âge la plus touchée par la dépression était celle des 85-89 ans avec 63,2 % de patients dépressifs. Les femmes étaient plus touchées par cette pathologie (45,7 % d'entre elles ; contre 35 % parmi les hommes). Les patients vivants seuls présentaient plus souvent un syndrome dépressif (47,4 %) que les patients mariés ou vivants en couple (38 %). Concernant le motif de consultation, le plus fréquent est le renouvellement de traitement (63,6 % des patients). La grande majorité des patients ne souhaitait pas évoquer d'autres sujets au cours de la consultation (85,5 %). Seulement 9 % des patients auraient voulu évoquer d'autre sujet,  mais aucun ne concernait la santé mentale.


Conclusion
La dépression du sujet âgé est une réalité, encore plus marquée en milieu rural. Son dépistage est difficile par l'absence de plainte de la part du patient. Les internes n'ont pas le réflexe d'utiliser une échelle validée.

Etude de la satisfaction des médecins liberaux sur leur mode et leur niveau de rémunération

Numéro : 58

Auteurs        : C. Bousson,  J.-M. Perrot
Email          : jean-michel.perrot@wanadoo.fr

Contexte
Les jeunes médecins, diplômés depuis peu, ne s'installent pas ; ils remplacent, optent pour le salariat. Nombreux installés de longue date « déplaquent » pour aller vers le salariat.
Notre hypothèse était que la rémunération de la médecine générale libérale n'est pas attrayante.

Objectifs
Recueillir et analyser l'opinion des médecins généralistes libéraux  de X concernant leur mode et leur niveau de rémunération.

Matériel et méthodes
Il s'agit d'une étude quantitative et prospective par questionnaire adressé en janvier 2013 à 600 médecins généralistes libéraux, à l'exclusion des généralistes à exercice particulier.

Résultats et discussion
195 médecins ont répondu au questionnaire. La création d'une CCAM clinique est souhaitée par 83% des répondants, l'instauration de nouveaux forfaits par 65% d'entre eux. La rémunération sur objectifs de santé publique fait l'objet de nombreuses réserves, notamment sur la pertinence des indicateurs de qualité des soins et sur de possibles problèmes éthiques.  La moitié des médecins sont satisfaits du mode de rémunération actuel. Ils sont 42% à souhaiter une persistance du paiement à l'acte majoritaire, 29% une diversification des modes de rémunération, 13% un salariat, et 5% une capitation. 44% des généralistes envisageraient un salariat s'ils en avaient l'opportunité. Le taux de satisfaction des médecins sur leur niveau de rémunération est de 28%, quelle que soit l'importance des revenus perçus. La nouvelle génération de médecins est moins attachée au paiement à l'acte et souhaite davantage une diversification du mode de rémunération (38%) ou un salariat (24%) de façon à accéder à une meilleure qualité de vie.

Conclusion
L'opinion des généralistes libéraux de X sur leur rémunération est très hétérogène. Les jeunes médecins sont moins attachés au paiement à l'acte que leurs aînés et privilégient les modes de rémunération favorisant la prise en charge globale des patients.

Typologie de 1014 enfants, atteints de pathologies infectieuses aigues, nés entre 1999 et 2001 et suivis pendant 10 ans par les médecins de l'observatoire de médecine générale

Numéro : 76

Auteurs        : M. De Chefdebien, P. Clerc, P. Boisnault
Email          : docteurdechef@gmail.com

Introduction
Les infections dites « à répétition » de l'enfant représentent un nombre important de consultations en médecine générale.

Matériel et méthode
Nous avons réalisé une typologie, de 1014 enfants répartis sur toute la France, suivis pendant 10 ans par l'Observatoire de Médecine Générale.
L'objectif principal de notre étude était de décrire leur statut infectieux.

Résultats
La typologie réalisée donne une répartition en sept classes. La classe 1 (15,88%) regroupe des enfants peu infectés et sans comorbidités quel que soit l'âge. La classe 2 (13,61%), regroupe des enfants modérément infectés sans comorbidités entre 0 et 2 ans dont la moitié évoluent favorablement. La classe 3 (17,16%) regroupe des enfants peu à modérément infectés entre 0 et 5 ans puis très infectés entre 6 et 10 ans. La classe 4 (14,50%) regroupe des enfants âgés de 0-2 ans très infectés évoluant favorablement avec l'âge. La classe 5 (11,34%), regroupe des enfants âgés de 0-2 ans hautement infectés évoluant favorablement avec l'âge. La classe 6 (12,62%) regroupe des enfants hautement infectés en 3-5 ans et très infectés en 0-2 ans et 6-10 ans, avec des comorbidités. La classe 7 (14,89%) est hautement infectée quel que soit l'âge avec comorbidités.
Concernant la prescription des antibiotiques plus les enfants sont infectés plus ils reçoivent d'antibiotiques.

Conclusion
Au final, 15% des enfants méritent une attention particulière quant à leurs infections à répétition. Il s‘agit d'enfants faisant plus de six infections par an entre 0 et 2 ans, plus de cinq infections par an entre 3 et 5 ans et plus de 2 infections par an entre 6-10 ans. La forte prescription d'antibiotiques chez ces enfants est une réponse thérapeutique non adaptée. La question des déterminants susceptibles d'expliquer ces infections à répétition reste donc ouverte.

Pourquoi les généralistes auvergnats ne s'engagent-ils pas dans le dispositif médecins correspondants du SAMU ?

Numéro : 82

Auteurs        : P. Renaud,  G. Tanguy,  J. Schmidt
Email          : philourenaud@yahoo.fr

Contexte
Afin de concrétiser l'engagement gouvernemental d'un accès à des soins d'urgence en moins de 30 minutes pour tout citoyen sur le territoire français, le système des médecins correspondants du SAMU (MCS) a été promu. Ces médecins généralistes (MG), formés à l'urgence, constituent un moyen de premier recours compétent et efficient dans les zones où ils sont déjà en place. En Auvergne, 7% de la population est hors délai en cas d'urgence vitale. Il n'existe pourtant qu'un seul réseau départemental de correspondants actifs. Nous avons cherché à  comprendre pourquoi les MG des zones concernées, renoncent à s'engager dans ce dispositif.

Méthode
Etude qualitative par entretiens semi directifs auprès d'un échantillon raisonné de 16 MG des 4 départements  de la région  Auvergne exerçant à plus de 30 minutes d'une structure de soins d'urgence.

Résultats
Les MG sont mal informés sur les tâches d'un MCS. Ils ressentent un manque de formation initiale. Ils perçoivent mal en quoi cette nouvelle fonction serait valorisante. Ils s'interrogent sur la sous-utilisation des moyens déjà en place comme les pompiers. Pour certains les représentations de leur métier exclut ce type de travail. Enfin la demande croissante de soins , le sentiment de dépossession de cette activité d'urgence et une impression de  rupture avec la médecine hospitalière freinent leur engagement

Discussion et conclusion
Au delà des contraintes fonctionnelles du statut de MCS, les MG ne s'approprient plus cette activité d'urgence qu'ils laissent volontiers à la pratique hospitalière. Les tâches qu'imposent l'activité libérale ne leur permettent plus d'accumuler des fonctions supplémentaires. La campagne de déploiement des MCS devra donc s'attacher à réconcilier ces médecins avec l'urgence et leur assurer les meilleures conditions possibles pour cet exercice.

  Pourquoi les médecins généralistes n'utilisent pas la graduation du risque podologique pour leurs patients diabétiques ?

Numéro : 91

Auteurs        : L. Douillard, A. Martinato, F. Metzger, H. Maisonneuve
Email          : Lisedouillard@gmail.com

Contexte
Quatre vingt douze pour cent des patients diabétiques de type 2 
âgés de plus de 65 ans sont suivis exclusivement en médecine générale. La 
HAS préconise une gradation annuelle du pied diabétique. Trente cinq pour 
cent des médecins généralistes déclarent ne pas la réaliser.
L'objectif de l'étude était de mettre en évidence les facteurs limitant la 
gradation du pied diabétique en médecine générale ? 

Méthodes
Une étude qualitative a été réalisée par 3 investigateurs. Ils ont 
menés des entretiens semi?directifs individuels auprès de 28 médecins 
généralistes. Les médecins exerçaient en milieu rural, semi rural et urbain. 
Le logiciel Nvivo a été utilisé pour l'analyse thématique des résultats.

Résultats obtenus 
La connaissance de la gradation était approximative. La 
gradation n'apportait pas de modification suffisante dans la prise en charge 
des patients. La gradation était détournée de son objectif. Sans la réaliser, 
les médecins mentionnaient le stade II et envoyaient chez le podologue. 

Conclusion / Discussion 
Les médecins interrogés ne considèrent pas la 
gradation comme une intervention de dépistage au sens de la définition de 
l'OMS. Leur doute concernant le bénéfice de la gradation sur l'incidence des 
complications est pertinent. La recommandation repose sur un niveau de 
preuve de grade C. La surveillance pourrait être déléguée au podologue ? 
D'autres études sont nécessaires pour évaluer le bénéfice de la gradation et 
la pertinence du transfert de tache.

Etude des prescriptions des médecins généralistes maîtres de stage universitaires du Nord Pas-de-Calais pour les patients atteints de la maladie d'Alzheimer

Numéro : 96

Auteurs        : E. Nuttin, P. Vincent
Email          : poline24@gmail.com

Introduction
La maladie d'Alzheimer (MA) est un problème de santé publique majeur. L'objectif principal est : montrer que les médecins généralistes (MG) du Nord Pas-de-Calais, maîtres de stage universitaires (MSU), utilisent d'autres moyens thérapeutiques en parallèle des prescriptions médicamenteuses dans la MA. Les objectifs secondaires sont : montrer pour quelles raisons et comment les MG décident de l'interruption du traitement médicamenteux ; faire l'état des lieux de leurs prescriptions face aux troubles thymocomportementaux des patients atteints de la MA.

Méthodes
Une étude rétrospective, descriptive, quantitative, sur échantillon, a été menée auprès de MG, MSU, installés en libéral dans le Nord-Pas-de-Calais. Un questionnaire anonyme créé sous LimeSurvey®, a été envoyé par mail. Les données exportées sous tableur Excel®, ont été exploitées par les statisticiens du Centre d'Etudes et de Recherche en Informatique Médicale.

Résultats
74 questionnaires ont été analysés sur 141 envoyés. Les MSU s'associent aux intervenants paramédicaux dans la prise en charge de la MA (auxiliaires de vie 87,84%, infirmiers libéraux 87,84%, kinésithérapeutes 81,08%, services de soins infirmiers à domicile 75,68%, assistantes sociales 74,32%, orthophonistes 39,19%). Très peu utilisent des thérapies alternatives. 67,57% ont recours à l'accueil de jour, 68,92% à l'hébergement temporaire et 74,32% font appel à des associations ou réseaux d'aides. Le traitement symptomatique de la MA est arrêté plus souvent par les MSU (50%) que par les spécialistes (35,13%). Les raisons d'arrêt sont des bénéfices attendus faibles (79,73%), une inefficacité (70,27%), des effets secondaires (62,16%).
Face aux troubles thymocomportementaux, les MSU prescrivent davantage des anxiolytiques à demi-vie courte et des antidépresseurs.

Conclusion
En association au traitement médicamenteux, les MSU utilisent largement les moyens non-médicamenteux à leur disposition pour une prise en charge globale des patients atteints de la MA.

Quelles sont les représentations des parents concernant les écrans et les enfants ?

Numéro : 98

Auteurs        : T. Pipard
Email          : tpipard@live.fr

Justification - contexte
Les supports numériques connaissent un important développement. Les enfants sont exposés aux écrans dès le plus jeune âge. Des recommandations existent afin de les accompagner dans leur découverte du monde numérique. L'objectif de l'étude est de tester un guide d'entretien pour savoir quelles sont les représentations des parents à propos des enfants et des écrans.

Matériel et Méthodes
Il s'agit d'une étude qualitative pilote par entretiens semi-dirigés. La population cible est celle des parents d'enfants de 6 ans ou moins (âge préscolaire) qui ont consulté au moins une fois au cabinet.

Résultats
Quatre interviews-test avec guide d'entretien ont été réalisées. Les principales représentations des parents concernant les écrans sont : La rencontre des enfants avec les écrans est obligatoire et a pour but principal de divertir - Les enfants utilisent les écrans pour lutter contre l'ennui – les parents ne sont pas dérangés pendant que l'enfant est devant un écran - Il s'agit d'une occupation permettant d'apprendre ou de se calmer - Il peut y avoir un impact négatif sur le développement et la santé (obésité et troubles du sommeil). Les parents trouvent une utilité aux recommandations mais n'en avaient pas connaissance et ils se disent prêts à modifier certains de leurs comportements en limitant le temps d'écran pour le bien-être de leur enfant, en proposant des activités alternatives, notamment en extérieur.

Conclusion
Les notions apportées par les parents sont proches des résultats des études scientifiques et sociologiques mais ils méconnaissent les recommandations sur le sujet et minimisent le risque lié aux écrans. Cette étude pilote mérite d'être poursuivie avec un échantillon plus important de parents. L'objectif serait alors de proposer des recommandations simplifiées aux parents lors de consultations en médecine générale.

L'activité physique : marcher pour prévenir les lombalgies

Numéro : 107

Auteurs        : A. Plessis, L. Brejeon, E. Maby, E. Mikolajczyk, S. Jore, J. Pacaud
Email          : anne_plessis@yahoo.fr

Les lombalgies représentent la première cause d'arrêt de travail en France chez les moins de 45 ans. La promotion de l'activité physique semble diminuer l'incidence des lombalgies.
Une enquête action a été réalisée par des étudiants de deuxième cycle des études médicales dans une entreprise de production de plaquettes de frein, lors d'une semaine « de prévention gestes et postures ».
L'objectif était de promouvoir l'activité physique chez les 18-60 ans pour prévenir les lombalgies, par l'augmentation du niveau de connaissances des salariés via une intervention en milieu professionnel.
Des brochures de l'INRS et des outils pédagogiques créés pour l'occasion ont permis le dialogue avec les employés autour d'un stand. Les supports conçus regroupaient : un diaporama, diffusé en continu, expliquant les bienfaits de la marche, une affiche reprenant de façon visuelle l'ensemble des bénéfices de l'activité physique sur la santé et un dépliant proposant un programme de renforcement des muscles dorsaux et abdominaux. Un questionnaire évaluait d'une part la prévalence des douleurs chroniques et leurs conséquences, et d'autre part les connaissances des salariés sur les bienfaits de l'activité physique.
67% des employés (soit 284) ont répondu. La prévalence des douleurs chroniques augmente avec l'âge de façon statistiquement significative : 30% chez les moins de 25 ans contre 80% chez les plus de 55 ans (p<0,05). 51% des employés font le lien entre manque de force musculaire et lombalgies. Aucune différence statistiquement significative entre les employés pratiquant une activité physique et les sédentaires n'a pu être mise en évidence concernant l'existence de douleur chronique ou la prescription d'arrêt de travail.
La présence des intervenants a rendu possible une personnalisation des messages véhiculés par les supports auprès d'un large public. Une évaluation de l'impact de cette action, semblant adaptée et pertinente au regard de la réalité quotidienne, serait intéressante.
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Les étudiants en médecine lillois et leur santé

Numéro : 121

Auteurs        : J.-M. Lefebvre,  M. Herlin,  E. Leroy
Email          : docteurjml@numericable.fr

Contexte
Plusieurs enquêtes, surtout menées par les mutuelles étudiantes, se sont intéressées à la santé des étudiants, mais peu à celle des étudiants en médecine. L'objectif principal était de faire un état des lieux de la santé des 444 étudiants en médecine de MED-3 à l'université de Lille 2, en septembre 2012. L'objectif secondaire était d'évaluer l'impact des études de médecine sur leur état de santé et leur manière de se soigner.

Méthode
Etude épidémiologique de cohorte par questionnaire internet anonyme, auto-administré, sous forme d'un document Google®, avec 3 phases de recueil entre le 21 septembre 2012 et le 1er mars 2013.

Résultats
Le taux de participation a été de 76.8% ; l'échantillon était représentatif. Les hommes ont moins consulté le médecin traitant (p=0,0017) et le médecin spécialiste non généraliste (p=0,002). Ils ont été moins nombreux à trouver l'accès aux soins facile (p=0,0421) mais y ont moins renoncé (p=0,0002). L'indépendance (p=0,0494) et la perception d'accès aux soins difficile des étudiants (p<0,0001) ont contribué au renoncement aux soins. Les plus jeunes ont trouvé l'accès aux soins plus facile (p=0,022). L'apprentissage a plus influencé la consommation de produits illicites chez les hommes (p=0,0057) et les habitudes sexuelles chez les indépendants (p=0,0154). Malgré la bonne appréciation de leur état de santé, 84%(286) ont considéré que les études médicales étaient source de stress et d'altération de la qualité de vie.

Conclusion
Les études médicales semblent avoir un impact positif sur leurs habitudes de soin. Il est impossible de prédire le comportement d'un étudiant vis-à-vis de sa santé selon ses variables sociodémographiques.

Vaccination anti-HPV : évaluation de la couverture vaccinale et des facteurs ayant une influence sur sa réalisation en région PACA

Numéro : 135

Auteurs        : A. Baudoin, L. Sabiani, F. Oundjian, A. Agostini, B. Courbière, L. Boubli, X. Carcopino
Email          : aurorepf@gmail.com

Contexte
Le papillomavirus est le principal facteur de risque de survenue du cancer du col. Deux vaccins anti-HPV sont efficaces contre cette infection. Le calendrier vaccinal Français vient d'avancer l'âge de cette vaccination.

Objectif
Evaluer la couverture vaccinale anti-HPV des jeunes filles en région PACA

Matériels et Méthodes
Une étude par questionnaires anonymes a été menée durant l'année scolaire 2011-2012 auprès de 2124 étudiantes et collégiennes/lycéennes de la région PACA.

Résultats
41,6% des participantes étaient  vaccinées.
Les facteurs influençant significativement  la probabilité d'être vaccinées  étaient l'âge (AOR : 0,728 ; CI : 0,681-0,779 ; p<0,001), un médecin traitant favorable à la vaccination (OR : 68,776 ; IC : 34,511-137,061 ; p<0,001), une bonne information sur le vaccin (AOR : 24,279 ; IC : 5,417-108,82 ; p <0,001), des parents travaillant dans des catégories socioprofessionnelles élevées (AOR : 1,324 ; IC : 1,006-1,742 ; p=0,045).
L'information reçue par les jeunes filles sur le vaccin provient du médecin traitant pour 63,5% d'entre elles, et de l'école/université pour 22,6% des participantes.
Parmi les jeunes filles non vaccinées 33,6% seraient favorables à une vaccination en rattrapage. Seules 33,5% des participantes savent que le FCU intervient en complément de la vaccination.

Conclusion
Le taux de couverture vaccinale anti-HPV des étudiantes et collégiennes/lycéennes de la région PACA reste insuffisant. Les jeunes filles sont mal informées sur l'HPV. Les médecins généralistes ont un rôle primordial dans cette vaccination.

"Twittorat" : Twitter peut-il être un outil d'aide diagnostique en France ?

Numéro : 141

Auteurs        : M. Rochoy
Email          : michael.rochoy@gmail.com

Contexte
Twitter est un outil de microblogging apparu en 2006, utilisé comme réseau social asymétrique. Il réunit 200 millions d'utilisateurs dont plus de 600 médecins en France. Afin d'échanger entre confrères, le mot-dièse (hashtag) #DocsTocToc est utilisé.

Objectif
Evaluer la pertinence des échanges sur Twitter entre médecins français.

Méthode
Etude épidémiologique descriptive prospective sur trois semaines, entre le 15 juillet et le 4 août 2013 inclus. Tous les tweets utilisant le hashtag #DocsTocToc ont été inclus. Le type de question et l'auteur ont été relevés. La réponse pouvait être absente, non consensuelle ou consensuelle entre les intervenants.

Résultats
Sur 21 jours, 63 tweets #DocsTocToc ont été publiés par 34 médecins (maximum : 8 tweets). Parmi ces tweets, 20 (31,7%) concernaient un avis thérapeutique, 19 (30,3%) un avis diagnostique, 12 (19%) un avis administratif, 6 (9,5%) une recherche de source bibliographique, 6 (9,5%) étaient des sondages et annonces. Une réponse consensuelle a été proposée pour 35 tweets (55,6%), une réponse non consensuelle pour 21 (33,3%). Seulement 5 questions sont restées sans réponse (8%). (Affinement sur une plus longue période en cours).

Conclusion
Twitter est un outil intéressant pour les médecins, avec une aide personnalisée, partielle ou complète pour 92,1% des questions posées. Les forces et faiblesses de cet outil méritent qu'on s'y attarde avec d'autres études.
Numéro : 145

Auteurs        : L. Girardot
Email          : lau.girardot@voila.fr

Objectif
Expliciter les différentes composantes à prendre en compte pour intégrer l'ETP de manière structurée  dans l'exercice du médecin généraliste (démarche qualité).

Méthode
Ce travail repose sur les recommandations officielles (HAS, HCSP) et la synthèse d'articles publiés dans le champ de la médecine générale par différents auteurs (une trentaine).
Le modèle choisi pour ce poster est celui d'une marguerite
Chaque pétale (6 au total) introduit les principales composantes à considérer pour concevoir un programme éducatif structuré en MG :
1) Degrés d'implication et niveaux de formation
2) Méthodes et stratégies éducatives
3) Organisation et contingences
4) Ethique
5) Collaboration et communication
6) Evaluation

Résumé du contenu des pétales :

1) Définir son rôle au sein de la démarche éducative et de ses différentes étapes selon son degré d'implication et son niveau de formation

2) Adopter une démarche structurée en 4 étapes (HAS), adaptée aux besoins du patient et facilitant son apprentissage (outil pédagogique interactif)

3) Intégrer et/ou planifier des séances éducatives tenant compte des contraintes liées à son mode d'exercice en termes de temps (axées et ciblées), d'espace et de matériel (configuration du cabinet, stockage des outils)

4) Adopter une attitude éthique : accessibilité à tous, balance bénéfices risques des messages éducatifs délivrés, approche personnalisée qui part des besoins du patient

5) Collaborer et communiquer avec le patient, son entourage et les différents soignants impliqués dans la prise en charge : alliance thérapeutique, multidisciplinarité, quel contenu du "dossier éducatif" partagé

6) Evaluer la démarche éducative : vécu de la maladie, acquisition de compétence, modification de comportement, avancé de projet personnel

Conclusion
L'ETP permet de structurer et faire la synthèse de données complexes et utiles au médecin généraliste pour remplir ses missions, elle lui offre un soutien opérationnel pour répondre aux besoins propres à chaque patient.  Son efficacité nécessite le respect de critères de qualité.

Recrutement de volontaires au don de cellules souches hématopoïétiques : les médecins généralistes prennent toute leur place.

Numéro : 147

Auteurs        : A. Michel-Le Bourhis, B. Chiron, C. Ferec
Email          : agathe-b.michel@laposte.net

Contexte
Devant une augmentation du nombre d'allogreffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH), le plan greffe 2012-2016 recommande un accroissement du registre français des volontaires au don de CSH. Actuellement, l'organisation du recrutement des volontaires n'implique pas les médecins généralistes (MG). 

Objectif
Rechercher un consensus sur les conditions matérielles, d'organisation et de formation nécessaires à l'implication des MG dans la procédure de recrutement des volontaires au don de CSH.

Méthode
Etude qualitative par recherche de consensus chez des MG intéressés par le recrutement de volontaires au don de CSH. Les MG participant à l'étude ont été recrutés parmi l'ensemble des MG du Finistère. Un groupe d'experts a établi la liste des possibilités organisationnelles, techniques et financières quant au recrutement de volontaires par les MG. Ces possibilités étaient soumises aux MG volontaires sous forme de questionnaire. Les MG classaient les propositions de la plus à la moins adaptée. Un second tour était réalisé pour valider les réponses obtenues au premier tour et conclure ou non à un consensus.

Résultats
Sur 882 MG interrogés, 86 étaient intéressés, 74 volontaires pour l'étude. Le consensus a été obtenu pour 4 des 5 items. La formation était souhaitée sous forme d'une soirée avec restitution des acquis par questionnaire en ligne. Le recrutement des volontaires parmi leur patientèle et le recrutement de personnes adressées par le centre donneur étaient acceptés. Une reconnaissance professionnelle par affichage dans le cabinet médical était souhaitée. La rémunération demandée était comprise entre 27 et 30€ par consultation. Concernant la procédure, une tendance était notée pour le prélèvement salivaire fait au cabinet médical et l'envoi du dossier au centre donneur par le MG, sans obtenir de consensus.

Conclusion
Les conditions définies pourront permettre d'impliquer les MG dans le recrutement de volontaires au don de CSH.

Impact de l'éducation thérapeutique ambulatoire sur le vécu et le ressenti des patients diabétiques de type 2

Numéro : 154

Auteurs        : K. Mazalovic,  L. Schummer,  A. Gouget
Email          : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Introduction 
L'éducation thérapeutique (ET) est désormais considérée comme un élément central de la prise en charge du diabète de type 2. Celle-ci a pour objectif d'amener le patient à construire des compétences lui permettant de mieux se prendre en charge et de maintenir sa qualité de vie. De nombreuses études ont permis d'évaluer ses bénéfices en termes de morbidité. En revanche, peu d'études ont permis d'évaluer son impact sur le ressenti et le vécu du patient. Qu'en est-il ?

Méthodes
Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée auprès de 13 patients diabétiques de type 2 ayant participé au programme d'ET ambulatoire d'un Groupement des Professionnels de Santé. L'échantillonnage respectait le principe de saturation des données. Les entretiens ont fait l'objet d'un double codage et d'une analyse par théorisation ancrée.

Résultats 
L'avis des patients au sujet de l'ET était globalement très positif. Certes, cette dernière apportait au patient des connaissances utiles et une aide concrète. Mais le principal bénéfice résidait dans le bénéfice psychique apporté au patient (par le groupe de parole et le soutien de professionnels de santé), dans la motivation au changement de comportement et dans la construction de compétences utiles à la prise en charge du diabète. Parallèlement, l'impact de l'ET dépendait de nombreux facteurs : représentations de la maladie, stade d'acceptation, personnalité du patient, expérience des complications, préoccupations personnelles...

Conclusion 
L'ET est une forme de soin complexe puisqu'elle doit s'inscrire dans l'histoire du patient et intégrer la maladie chronique dans ses dimensions biomédicales et psychosociales. L'ET ambulatoire s'inscrit dans toutes ces dimensions et permet au patient d'en tirer des bénéfices, en fonction de ses attentes et besoins. En effet, de nombreux paramètres individuels sont mis en jeu dans les possibilités d'apprentissage et de changements.

Enquête épidémiologique locale des résistances bactériennes pour guider l'antibiothérapie probabiliste des infections urinaires de l'enfant.

Numéro : 157

Auteurs        : J. Sagez,  A. Prigent,  P. Romand,  D. Fasquelle
Email          : julesagez@yahoo.fr

Introduction
Plusieurs études ont montré l'équivalence des antibiotiques per os avec ceux parentéraux. Pourtant, devant l'augmentation des Escherichia coli BLSE, la Société Française de Pédiatrie recommande en 2012 l'utilisation d'antibiotiques parentéraux, les aminosides. L'objectif de l'étude est d'évaluer l'épidémiologie locale des résistances dans la région du Chablais, en Haute Savoie. Ceci permet de connaitre la nécessité d'une antibiothérapie parentérale et de proposer aux praticiens une antibiothérapie probabiliste adaptée dans les IUE.

Méthodes
Les laboratoires d'analyses médicales de la région ont inclus les ECBU positifs des patients nés après le 01/01/2000, pendant 3 mois. Sur les ECBU étaient relevés le germe et son profil de sensibilité pour l'amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique, la cefixime, la gentamicine, le cotrimoxazole et l'ofloxacine. Les sensibilités locales des Escherichia coli ont été comparées avec les données nationales.

Résultats
Les laboratoires ont recueilli 89 ECBU. Le germe le plus rencontré était Escherichia coli (74.2%). La sensibilité à la cefixime 98.5% [IC95 : 95.6 à 101.4%] était significativement supérieure aux sensibilités nationales. Sur l'ensemble des germes, deux antibiotiques avaient une excellente sensibilité : le céfixime 89,9% (IC 95 : 83,6 - 95,9) et la gentamicine 97,8% (IC 95 : 94,7 - 100,8). Le taux de germes sensibles ou intermédiaires à l'amoxicilline-acide clavulanique était de 85.4% (IC 95 : 78.1 – 92.7).

Conclusion
Dans ce territoire, l'antibiothérapie probabiliste des IUE basses pourrait être l'amoxicilline-acide clavulanique. Pour les IUE hautes, la céfixime a encore toute sa place, ce qui permet une prise en charge ambulatoire. Cette étude souligne l'importance des analyses territoriales.

Evaluation du service médical rendu par al cure thermale.– Etat des travaux menés sous l'égide de l'AFRETH

Numéro : 171

Auteurs        : C.-F. Roques, C.-E. Bouvier, R.-C. Mancret
Email          : cf.roques@gmail.com

L'Association Française de Recherche Thermale (AFRETH-2004) a permis la promotion d'essais cliniques randomisés avec comparateur (ECR) destinés à évaluer le SMR de la cure thermale. Plusieurs essais, publiés dans des journaux de langue anglaise avec facteur d'impact, ont pu être menés à bien. Ils contribuent à argumenter la prescription des cures thermales par le médecin généraliste.

STOP-TAG (Dubois O, Complement Ther Med. 2010 Feb;18(1):1-7)(ECR, 237 patients) a démontré la supériorité de la cure thermale sur la paroxétine pour réduire l'anxiété, de manière durable et d'autant plus qu'elle est sévère ou accompagnée d'une réaction dépressive.

THERMARTHROSE (Forestier R, Ann Rheum Dis. 2010 Apr;69(4):660-5)(ECR, 462 patients) a conclu à la supériorité de la cure sur le soin usuel pour diminuer jusqu'au 9ème mois, douleur et incapacité fonctionnelle des gonarthrosiques.

MAATHERMES (Hanh T, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Vol. 2012, Article ID 150839)(ECR, 257 patients) a montré une perte de poids de 5.14 kg au 14ème mois après cure thermale contre 0.540 kg chez des patients bénéficiant des soins usuels. La perspective d'atteindre une perte de 5% de son poids est trois fois plus importante chez le curiste (57% vs 19%).

THERMES&VEINES (Carpentier PH, Int J Vasc Surgery)(ECR, 425 patients) : la cure, comparée aux soins usuels, améliore qualité de vie, score de sévérité de la maladie veineuse, symptômes douloureux des insuffisants veineux chroniques. Le risque de survenue d'un ulcère veineux n'a pas été réduit.

PACTHE (Kwiatowski F, European J Cancer 2013;49 :1530- 9)(ECR, 252 patients), ce programme améliore qualité de vie, contrôle pondéral, sommeil, humeur, activité physique, retour à la vie professionnelle de femmes traitées pour cancer du sein, avec diminution de la consommation d'actes de kinésithérapie.

DES de médecine générale à Besançon : qu'en pensent les MG francs-comtois?

Numéro : 204

Auteurs        : L. Nado
Email          : remi.bardet@univ-fcomte.fr

L'enseignement de la médecine générale a été marqué en 2004 par la mise en place du DES. Il a paru intéressant de demander aux médecins formés avant cette date si la formation qu'ils avaient reçue correspondait aux besoins de leur exercice et si le programme du DES tel qu'il est décliné à Besançon leur paraissait adapté à leur pratique.

L'enquête, réalisée par voie postale en mars et avril 2011 auprès de 413 MG francs-comtois installés de 1993 à 2004, portait sur leurs caractéristiques, leur formation théorique et pratique initiale et leur appréciation sur le programme actuel de formation théorique et pratique.
Le taux de participation a été de 43,6 %. Cinquante-deux% des MG formés avant la mise en place du DES étaient satisfaits de leur formation théorique et 58,9 % pensaient avoir reçu une bonne formation pratique. Concernant l'utilité des séminaires actuels pour leur exercice, elle varie de 20 % à 85 % en fonction des thèmes des séminaires proposés. En ce qui concerne la formation pratique actuelle, 84,5% des MG interrogés ont trouvé utile le stage obligatoire de niveau 1 en supervision directe et 78% le stage facultatif en autonomie. Pour 67 % d'entre eux, l'accueil d'étudiants dans leur cabinet leur serait bénéfique et 56 % seraient prêts à en accueillir immédiatement.

Cette étude innovante a permis aux MG installés d'être informés et de s'exprimer sur le programme de l'enseignement initial dispensé à leurs futurs confrères à l'UFR de Besançon. Elle a permis aussi de sensibiliser les MG à l'accueil des internes dans leurs cabinets. Plus de la moitié des MG non MDS interrogés se sont déclarés prêts à le faire, ce qui contraste avec les difficultés de recrutement rencontrées par le département de médecine générale.
Numéro : 222


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