Les stages

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Mesure d'impact des bilans de stage de niveau 1 après 8 semestres dutilisation

Numéro: 36

Auteurs: E. Cailliez,  L. Connan,  C. De Casabianca,  C. Baron.
Email: eric.cailliez@wanadoo.fr

Thème.
Le stage de médecine générale de niveau 1 est un lieu privilégié d'acquisition des compétences à la condition que son organisation pédagogique respecte le cahier des charges.
Justification.
Vérifier que l'augmentation du nombre de lieux de stage ne s'est pas faite au détriment de la qualité du fonctionnement.

Contexte de réalisation.
En 4 ans le nombre de maitres de stage universitaires (MSU) de niveau 1 est passé de 105 à 159.
Les internes remplissent des grilles de bilan de stage tous les 2 mois. Les évaluations sont utilisées lors des formations de MSU. Dès 2 ans de suivi il existait une amélioration significative de la plupart des indicateurs observés.

Objectifs de réalisation.
Confirmer la pertinence du maintien de ce suivi par la poursuite de la progression des indicateurs dans la durée.

Méthodes/moyens utilisés.
Analyse quantitative des grilles de bilan de stage remplies par les internes après huit semestres consécutifs.
Résultats obtenus.
Les indicateurs, nombre d'actes en  solo, la durée et la qualité des supervisions, nombre de réunions pédagogiques, qualité déclarée des trinômes  ont continué à s'améliorer. Le délai de passage en solo a régressé. Ceci concernait lensemble du pool des MSU. Les différences entre  départements étaient liées à la démographie.

Discussion.
Tous les objectifs ne sont pas encore atteints. La bonne appropriation par les internes a permis la  levée d'anonymat. En cas d'absence, ils demandent à remplir leurs grilles ultérieurement. Le retour auprès des MSU semble avoir provoqué une amélioration globale.
La saisie par le secrétariat a considérablement facilité le travail.

Conclusion.
Il semble nécessaire de poursuivre les évaluations dans le temps pour maintenir ou obtenir des améliorations. Un outil d'évaluation du contenu colligeant les situations cliniques rencontrées pourrait être utile.

Impact du stage en SASPAS sur les performances des internes aux ECOS

Numéro: 170

Auteurs: J. Secret,    M. Schuers,    P. Nguyen-Thanh,    J.-L. Hermil
Email: matthieu.schuers@gmail.com

Contexte.
Le DUMG de Rouen s''est investi depuis la fin des années 1990 dans un processus de certification des internes. Ce processus vise à attester de l''acquisition par les internes des compétences à être un bon professionnel. Il utilise notamment l''Examen Clinique Objectif Standardisé (ECOS), qui permet de quantifier les compétences des internes. Au cours de leur DES, les internes ont la possibilité de réaliser soit un seul stage chez le praticien, soit deux stages chez le praticien, soit un stage chez le praticien et un SASPAS. A Rouen, près de 60% des internes effectuent un stage en SASPAS. L''objectif de cette étude était d''évaluer l''influence de la maquette de stage en médecine générale sur les performances des internes aux ECOS.

Méthode.
Etude descriptive rétrospective des résultats aux ECOS de 2005 à 2011.

Résultats.
L''étude a concerné 329 internes.
La moyenne générale aux ECOS était de 12,26/20.
L''analyse univariée montrait que les étudiants ayant réalisé un SASPAS avaient une moyenne aux ECOS significativement supérieure (p<0,01). Il n''y avait pas de différence significative entre les moyennes des internes ayant réalisé un seul ou deux stages chez le praticien. L''analyse par type de compétences retrouvait une moyenne significativement supérieure pour les compétences liées à l''entretien clinique, la prescription d''examens paracliniques, la thérapeutique, la relation médecin-malade et l''information au patient chez les internes ayant réalisé un SASPAS.
En analyse multivariée, la réalisation d'un SASPAS était liée de manière significative et indépendante à la performance des internes aux ECOS (p<0,0001).

Conclusion.
La réalisation d''un SASPAS améliore la performance des internes aux ECOS. Le travail en autonomie et la supervision indirecte expliquent probablement cet effet bénéfique. Il doit donc être développé et privilégié par rapport à la réalisation de deux stages chez le praticien de premier niveau.

Des stages d'internat courts et nombreux en gardant un pied en médecine générale : une utopie ? Expérience québécoise

Numéro: 150

Auteurs : M. Brosset,  C. Renoux
Email: marie.brosset@gmail.com

Justification.
La formation des internes de médecine générale français est peu et pas assez professionnalisante car essentiellement hospitalière. Certains pays, comme le Québec ont remédié à ce problème de façon intéressante.

Contexte de réalisation.
Lors d'un stage en médecine familiale à Québec, j'ai expérimenté le cursus de formation intéressant des futurs médecins de famille québécois.

Objectifs de réalisation.
Un des objectifs principaux de ce stage était de découvrir et préciser le cursus des résidents en médecine familiale : lieux et durée de stage, organisation de la formation théorique, validation.

Méthodes et moyens utilisés.
Suivi des résidents de médecine familiale de l'Unité de Médecine Familiale Laval à Québec, rencontre des maîtres de stage de médecine familiale, des responsables du département de la médecine familiale et recherche bibliographique.

Résultats.
L'internat de médecine générale dure 2 ans, pendant lesquels l'interne passe 9 mois minimum en médecine familiale, et réalise de nombreux stages hospitaliers d'un mois seulement (voire deux pour certains) et garde un pied continu hebdomadaire en médecine familiale pendant les deux ans grâce à une demi-journée de cours et une demi-journée de consultation en médecine familiale.

Discussion/questions.
L'interne a sa file active de patients en médecine familiale pendant tout son internat et peut se former à de nombreuses spécialités d'organe de façon adaptée à sa pratique future de médecin généraliste. Dans un contexte de refonte des cursus pour un internat de médecine générale plus professionnalisant, cette expérience pourrait-elle répondre aux aspirations des internes français?

Conclusion.
L'expérience du système de formation des résidents en médecine générale québécois parait intéressante et pourrait nous aider à orienter la refonte de notre cursus vers plus de médecine générale, des stages hospitaliers plus courts et diversifiés.

Des objectifs de médecine  générale, pour les  stages hospitaliers

Numéro : 96

Auteurs: P. Lerouge,  S. Leruste,  M. Cunin,  B. Stalnikiewicz,  D. Deleplanque
Email: lerouge.patrick@wanadoo.fr

Depuis plusieurs années, notre département de médecine générale a fait le choix de l'apprentissage  par  compétence et du portfolio comme outil pédagogique. Le portfolio constitue le mémoire du diplôme d'étude spécialisé. Les internes de médecine générale (IMG) suivent durant leur cursus encore au moins 4 stages hospitaliers. Dans le cadre de la révision du programme d'enseignement axé sur l'approche par compétence (APC), nous avons revu les objectifs de stage.

Nous avons défini les objectifs de stages hospitaliers de Médecine  polyvalente, Urgences et pôle mère enfant pour les IMG dans le cadre de l'APC. L'objectif pédagogique était « la  formation spécifique dans  le  cadre  hospitalier » correspondant aux compétences professionnelles du médecin généraliste.

La  méthode  des groupes  nominaux a été utilisée. Pour chaque stage, les praticiens hospitaliers et les enseignants de médecine générale ont défini une liste d'objectifs. Une première liste a été hiérarchisée par le groupe pour arriver à un consensus et notée. Les objectifs obtenus ont été retravaillés et reformulés.   

Les  objectifs  des  différents  stages ont été définis. Ils correspondent aux compétences professionnelles demandées pour l'exercice de la médecine générale.

Ces  objectifs  de  formation seront  utilisés comme  trame  de  stage hospitalier et  comme  outil  d'évaluation  finale  de  ces  stages.
Nous attendons :
  • Une amélioration de l'acquisition  des  compétences  professionnelles  des  IMG, par des objectifs  correspondant à l'exercice  de la  Médecine  générale  ambulatoire
  • Une amélioration  du  développement personnel des  IMG, par  un  suivi plus  personnalisé sur le parcours  de  chaque  stage.
  • Une homogénéisation des  contenus  des  stages,  compte  tenus d'objectifs spécifiques communs à  chaque discipline  hospitalières.

La révision des programmes d'enseignement axé sur l'APC nécessite de redéfinir les enseignements théoriques mais également des stages ambulatoires et hospitaliers. Les outils de formation et d'évaluation sont élaborés en cohérence avec les objectifs du programme.

Premier bilan d'un stage expérimental ambulatoire en gynécologie pédiatrie couplé au SASPAS

Numéro: 128

Auteurs: A. Piveteau,  C. Baron
Email: dr.aureliepiveteau@yahoo.fr

Contexte.
Le besoin de stages supplémentaires dans le pôle femme et enfant, a conduit à la création d'un stage ambulatoire, autorisé par l'arrêté de 2010. Devant l'insuffisance du nombre de MSU, il a été couplé à un SASPAS. Ce nouveau dispositif est encadré par une équipe de 3 MSU dont un référent, garant de la formation. La validation de la valence gynécologie pédiatrie requière une participation à un enseignement intégré et la réalisation d'indicateurs de tâches.

Objectif.                                                                                                                  L'expérimentation acceptée pour un an sous réserve d'une évaluation à échéance nécessite d'en faire un bilan à 6 mois de sa mise en place.

Méthode.
Il s'agissait d'une Recherche Action par analyse descriptive du déroulement du stage, menée auprès des internes et des MSU concernés lors du semestre de novembre 2011 à avril 2012. L'appréciation de l'organisation pédagogique et celle des critères de validation de la valence Gynécologie Pédiatrie s'est faite au début, milieu et fin de stage avec les internes par 3 focus group analysés par codage manuel. Deux enquêtes d'opinion auprès des MSU exploraient  leurs avis sur la mise en place du stage et  l'impact des indicateurs de validation dans leur organisation pédagogique.

Résultats.
Les modalités d'organisation au sein des équipes de MSU et l'implication de chacun autour de la valence gynéco pédiatrie sont différentes. La mobilisation de ressources pédagogiques a permis la réalisation des familles de situations demandées à l'interne. Les indicateurs de taches sont globalement pertinents. Leurs modalités de validation sont à adapter au contexte du stage. L'enseignement complémentaire, a majoritairement répondu aux attentes, tant sur le fond que sur la forme.

Conclusion.
Ce troisième stage ambulatoire permet à l'interne dêtre confronté aux familles de situations du domaine femme et enfant. Les outils d'évaluation de l'acquisition des compétences restent à construire.

Planification de l'évaluation des stages ambulatoires femme enfant

Numéro: 210

Auteurs: F. Birault,  S. Grandcolin,  V. Victor-Chaplet,  J. Gomes
Email: docteur.f.birault@gmail.com

Introduction.
Le médecin généraliste doit être compétent pour assurer le suivi  des enfants et  des femmes. Les enfants représentent 20% des consultations et une femme consulte en médecine générale en moyenne 3.6 /an. Le stage femme enfant ambulatoire doit permettre de certifier les compétences acquises dans ces domaines par les internes. Une évaluation formative de ces compétences est planifiée en vue  d'une évaluation certifiante.

Méthodologie.
Le groupe d'enseignants en charge de l'évaluation ont décliné les besoins selon les quatre composantes principales d'une compétence. Ils ont planifié et produit les outils pour une évaluation formative par la technique des groupes nominaux et delphi.

Résultats.
La planification a conduit aux propositions suivantes. Les habiletés sont évaluées pour l'approche centrée sur le patient et la communication par l'évaluation formative déjà utilisée pour la compétence relationnelle et basée sur la grille de Calgary Cambridge. Les habiletés de raisonnement, la sélectivité et le professionnalisme seront évalués par la technique du journal de bord sur des situations nouvelles pour l'interne en supervision directe. Les habiletés techniques seront évaluées par une grille critériée soit en supervision directe soit sur mannequin.
La rencontre clinique est évaluée en supervision directe sur ses sept composantes.
Les sujets prioritaires sont au nombre de 16 pour les objectifs concernant les femmes et 15 pour l'enfant. Les éléments clés et les comportements observables sont évalués sur 5 situations types de la femme et autant de situations types pour l'enfant sur des grilles critériées.

Discussion.
L'élaboration de grilles critériées est le point faible en raison de la lourdeur de son élaboration. Enfin ces grilles sont nécessairement modifiées par l'expérimentation et le retour des internes et des enseignants. Les deux prochains semestres avec une évaluation sur les internes en stage femme enfant ambulatoire ou hospitaliers devraient permettre de finaliser.

Un semestre libre en médecine humanitaire dans le DES de médecine générale.

Numéro: 160

Auteurs: D. Heinrich,  P. Barraine,  J.-L. Carré,  J.-Y. Le Reste
Email: lereste@univ-brest.fr

Contexte.
La médecine humanitaire française s''est développée depuis les années soixante et utilise majoritairement des médecins généralistes (MG) pour ses missions. Ces MG n''ont, pour la plupart, pas été confrontés à la médecine humanitaire avant de choisir de partir en mission.  L''université médicale française n''a proposé aucune formation spécifique intégrée dans le diplôme d''étude spécialisée (DES) de médecine générale jusqu''à ce jour. L''association Médecins Sans Frontières (MSF) et la faculté de médecine de Brest ont décidé de s''associer pour proposer un stage pratique en médecine humanitaire dans le cadre du DES de médecine générale. De nombreux obstacles institutionnels, personnels et culturels étaient attendus par les participants ; les organisations non gouvernementales souhaitant à tout prix préserver leur autonomie et les facultés de médecine étant soumises à une réglementation précise.

Méthode.
Constitution d''un groupe de réflexion et de proposition comprenant un médecin responsable de MSF, le chargé des relations internationales de l'UFR médecine, et deux membres du département universitaire de médecine générale. Le but était de proposer une convention permettant d''atteindre les objectifs de l''ensemble des parties.

Résultats.
Les réunions et les échanges ont permis d''identifier et de résoudre les difficultés attendues. Le responsable de stage MSF a été formé à la supervision directe et indirecte et aux contraintes du DES de médecine générale lors d''une formation spécifique réalisée par le collège national des généralistes enseignants (CNGE). MSF a pris à sa charge la couverture assurantielle de l''étudiant. L''université a accepté le principe d''une visite d''aptitude financée par MSF (associé à l''institut Pasteur de Paris). La convention a été revue six fois avant d''être présentée à la commission d''agrément de la subdivision.

Discussion.
Un semestre libre en médecine humanitaire est proposé dès Novembre 2012 aux étudiants présentant les aptitudes à travailler en situation précaire, voire en zone de conflit.

Stages de gynécologie pédiatrie en PMI et en ambulatoire dans le cadre du DES de médecine générale dans la faculté de médecine de Marseille

Numéro : 31

Auteurs : P.-F. Chevallier,    G. Gentile,    S. Adnot
Email: gentile.gaetan@wanadoo.fr

Le stage gynécologie pédiatrie est un des stages nécessaires à la validation de la maquette du DES de médecine générale. Sur la faculté de médecine de Marseille, le nombre croissant d''internes associé au nombre limité de lieux de stage agréés dans ces spécialités ont nécessité la mise en place de terrains de stage innovants permettant de remplir les objectifs pédagogiques spécifiques aux soins de premiers recours gynécologiques et pédiatriques.

Un travail initial a établi une liste de ces objectifs pédagogiques spécifiques. Cette liste a été présentée aux acteurs responsables des centres de protection maternelle et infantile (PMI) des départements dépendant de la faculté, pour  vérifier sa cohérence avec leurs activités. Des conventions de stage ont été signées entre la faculté et les départements. Le déroulement du stage de chaque interne était formalisé par un semainier détaillant les différents sites du stage, permettant le suivi de chaque étudiant. Il s''inscrivait dans le cadre des 11 demi-journées règlementaires hebdomadaires des stages. L''étudiant partageait  son temps entre différentes taches allant de la consultation pédiatrique de prévention (en PMI, en école, examen du nourrisson),  au suivi gynécologique et consultations de prévention, sous la supervision directe puis indirecte des médecins de PMI et réunions de synthèse au sein des structures. Ces stages ont été accueillis favorablement par les étudiants, qui ont  appréhendé le travail en équipe pluridisciplinaire (IDE, conseillers conjugaux, assistantes sociales, médecins, sages-femmes), la réalisation de nombreux gestes techniques dans les deux disciplines, et la prévention. L''alternance des deux activités de gynécologie et de pédiatrie a été considérée comme pertinente du fait de la complémentarité du suivi mère enfant.

Cette expérience positive a permis de pallier à la pénurie de lieux de stages hospitaliers pour les IMG et de remplir les objectifs d'acquisition des compétences en soins de premier recours gynécologique et pédiatrique.